中医内科学第四节 颤 证

2019/10/6
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源流
《内经》对本病已有认识。
《素问·至真要大论》日：“诸风掉眩，皆属 于肝。”其“掉”字，即含震颤之义。
《素问·脉要精微论》有“骨者，髓之府，不 能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，
《素问·五常政大论》又有“其病摇动”、
“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述
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常用药 附子、肉桂、巴戟天补。肾温阳；山萸肉、
熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜 补气健脾，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。
加减 大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾； 心悸者加远志、柏子仁养心安神。
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转归预后
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颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤 动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率 较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再 结合病史分析，二者不难鉴别。
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相关检查
颅脑CT、MRI等影像学检查，有助于因脑部 疾病引起颤证的诊断。眼底角膜色素环(K—F 环)检查，血铜、尿铜的测定和肝功能的检查， 有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的诊断； 检测T3、T4及甲状腺机能，有助于内分泌疾 病的诊断。
2．常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语 言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。
3．多发生于中老年人，一般呈隐袭起病， 逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与 情志有关，或继发于脑部病变。
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病证鉴别
颤证与瘛疚的鉴别
瘛疚即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性 发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足 屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上 视，神昏等症状；
201人9/10/战6 振，宜定振丸。”中中医内肯科学地论述了本病的发病特 点、预后和治疗。
孙一奎《赤水玄珠·颤振门》又提出气虚、血 虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参 术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此 外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上 实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上 补下”。
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辨证论治
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辨证要点
颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血 不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病 理因素多为病之标，属实。
一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷 体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力， 缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而 加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂， 临证需仔细辨别其主次偏重。
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预防调护
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预防颤证应注意生活调摄，保持情绪稳定， 心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激， 饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食 肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避 免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有 重要意义。
颤证病人生活要有规律，保持心情愉快和情 绪稳定。平时注意加强肢体功能锻炼，适当 参加力所能及的体育活动，如太极拳、八段 锦、内养功等。病室应保持安静，通风好， 温湿度宜人。对卧床不起的患者，注意帮助 患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥 疮，一旦发生褥疮，要及时处理，按时换药， 保持创口干燥，使褥疮早日愈合。
根据本病的临床表现，西医学中震颤麻痹、 肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特 发性震颤、甲状腺机能亢进等，凡具有颤证 临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病， 均可参照本节辨证论治。
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诊查要点
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诊断依据
1．头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者 颤动不止，四肢强急。
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临床禁忌
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结语
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本病是以头部或肢体摇动、颤抖为主要临床 表现的病证。
其常见原因有年老体虚、情志过极、饮食失 宜、劳逸失当或其它慢性病证致使肝脾肾病 损。肝藏血主筋，血虚筋脉失养，则风动而 颤；脾为气血生化之源，主四肢、肌肉，脾 虚则生化不足，不能濡养四肢筋脉；肾阳虚 衰，筋脉失于温煦；肾虚精亏，筋脉失于润 养，神机失用，而筋惕肉咽，渐成颤证。
对本虚标实、虚实夹杂者，宜标本兼治，灵
活变通。本病为难治病证，部分患者呈逐年
加重倾向，因此，除药物治疗外，还应重视
调摄。
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研究进展
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治疗原则
本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火 相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、 化痰、熄风为主；
病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不 足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾， 益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。
由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础 上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾， 治病求本。
此迨至清代张璐张氏医通颤振在系统总结了前人经验的基础上结合i临床实践对颤证的病因病机辨证治疗及其预后有了较全面的阐述认为本病多因风火痰瘀虚所致并载列相应的治疗方药十余首使本病的理法方药认识日趋充实
中医内科学第四节 颤 证
学习提纲
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1．颤证的定义是什么?其范围主要包括现代 医学的哪一类疾病?
至今上述治法仍有临床价值。
迨至清代，张璐《张氏医通·颤振》在系统总 结了前人经验的基础上，结合I临床实践，对 颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较 全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、 虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使 本病的理法方药认识日趋充实。
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范围
白芍、甘草以舒筋缓急。
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5．阳气虚衰证
主证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四 肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便 清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白， 脉沉迟无力。
证机概要：阳气虚衰，失于温煦，筋脉不用。
治法：补肾助阳，温煦筋脉。
代表方：地黄饮子加减。本方主要补肾助阳， 以温煦筋脉，用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤 抖不止。
牡丹皮； 心烦失眠，加炒枣仁、柏子仁、丹参养血补心安神； 颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强熄风活络止颤之力。
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2．痰热风动证 主证：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持
物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则 口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌 苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。 治法：清热化痰，平肝熄风。 代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方祛 痰行气，后方清热平肝熄风，二方合用，清 热化痰，平肝熄风，适用于痰热内蕴，扰动 肝风之颤证。
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常用药 天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇
肝熄风止颤；生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬 育阴清热，潜阳熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补 肝肾；黄芩、山栀清热泻火；夜交藤、茯神宁心安 神。
加减 肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者
加竹沥、天竺黄以清热化痰； 肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、
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常用药 熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯
苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞 气血生长；天麻、钩藤、珍珠母平肝熄风止 颤；五味子、远志养心安神。

加减 气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，
加半夏、白芥子、胆南星； 血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣
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治疗缓则以治本为主，急则以治标为主。治 本予滋补肝肾，益气养血，调补阴阳；治标 予熄风，祛痰，化瘀。
临床各种证型均可适当配伍熄风止颤之品。 风阳内动者，宜潜阳；痰热动风者，宜清热 化痰熄风；气血亏虚者，宜补益气血；髓海 不足者，宜填精益髓；阳气虚衰者，宜补肾 温阳。
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常用药 半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚
羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝熄风止颤；生地、生 白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳 实健脾理气。

加减 若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，
脉滑者，加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰； 震颤较重，加珍珠母、生石决明、全蝎； 心烦易怒者，加天竺黄、牡丹皮、郁金； 胸闷脘痞，加瓜萎皮、厚朴、苍术； 肌肤麻木不仁，加地龙、丝瓜络、竹沥；神识呆滞，
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证治分类
1．风阳内动证 主证：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕
耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重， 伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎， 尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。 证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。 治法：镇肝熄风，舒筋止颤。 代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方具有 平肝熄风，清热安神作用，适用于肝阳上亢，震颤， 烦躁，眩晕者；后方具有镇肝熄风，育阴潜阳，舒 筋止颤作用，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰 动筋脉之颤证。
阳，平肝熄风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、 麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥；人参、山药、 茯苓健脾益气，化生气血；五味子、甘草酸甘化阴 以安神。

加减 若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎、
石决明； 阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，
加黄柏、知母、丹皮、元参； 肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用
加石菖蒲、远志。
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3．气血亏虚证
主证：头摇肢颤，面色咣白，表情淡漠，神 疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。 舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡 无力或沉细弱。
证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：益气养血，濡养筋脉。
代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血， 补益心脾，用于气血不足，心脾两虚，虚风 内动之颤证。
2. 病位在哪。病性是什么?
3．颤证的病因病机主要有哪几类?
4．颤证的辨证要点和治疗原则是什么? 5．颤证的常见证型有哪些?如何辨证论治? 6．颤证的调摄需注意哪些内容?
7．近年中医药治疗帕金森病有何进展?
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概念
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定义
颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为 主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇 动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤 动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。 本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。
王肯堂《证治准绳·颤振》进而指出：“此病壮年鲜 有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老根据本病的 临床表现，夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极 为难治”，“病之轻者，或可用补金平木、清痰调 气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散、 独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝， 消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之； 心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老
仁、柏子仁； 气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、
丹参、桃仁、红花。
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4．髓海不足证
主证：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失 眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼 有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛 无苔，脉象细数。
证机概要：髓海不足，神机失养，肢体筋脉 失主。
了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，
与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了
基础。 2019/10/6
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明代楼英《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振， 动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疲，其势为 缓。”还指出：“风颤者，以风人于肝脏经络，上 气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此 证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰 者，治各不同也。”肯定了《内经》肝风内动的观 点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热邪、湿 痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与瘛疚有 别。
治法：填精补髓，育阴熄风。
代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方 重在益气，填补精髓，适用于肾精亏损，神 机失用，肢体震颤伴有智能障碍者；后方增 液滋阴熄风，用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴 虚，筋脉失养，虚风内动证。
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常用药 龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜