重症手足口病的诊断

第5期（恢复期）
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诊断要点为： 体温逐渐恢复正常， 对血管活性药物的依赖逐渐减少， 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复， 少数可遗留神经系统后遗症状。
早期识别重症病例
EV71
肺出血
血性泡沫痰
病毒血症
神经源性肺水肿
侵入中枢神经系统
肺动脉压增高
损害脑干 交感神经过度兴奋
体循环血液进入肺循环
（2）机械通气模式：常用压力控制通气，也 可选用其他模式，有气漏或顽固性低氧血 症者，可使用高频振荡通气。
（3）机械通气调节参数： ①目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分压 （PaCO2）在35-45 mmHg，控制肺水肿和肺出血。 ②有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 60%-100%，PIP20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP6-12 cmH2O，f20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可 根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未 改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过 20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。 ③仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 1525cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/ 分，潮气量6-8ml/kg。 ④呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低， 且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。
2.呼吸系统危重症表现 • 呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、 粉红色或血性泡沫液（痰） • 呼吸节律改变 • 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音
3.心血管系统危重症表现 • 心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消 失 • 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀， 毛细血管再充盈时间明显延长 • 面色苍白，口唇发绀 • 血压升高或下降 4.其他系统 消化道出血等
危重病例的总结
一、基本危险因素 • 年龄小于3岁 • 发热3天或持续高热 • 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢神 经系统症状 • 血常规WBC计数增高或明显减低 • 血糖轻度升高 • 肢体循环不良
二、临床表现 1.神经系统危重症表现 • 精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、惊跳、 烦躁、躁狂、谵妄、肢体抖动、肌阵挛、 无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失 • 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，中枢 性呼吸衰竭、急性脑水肿、脑疝
重症手足口病的诊断 及治疗要点
咸阳市中心医院传染病分院 刘海玲
邮箱：liuhailingdr@
概述
• 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、 肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发 生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 • 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸 道和密切接触等途径传播。 • 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 • 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循 环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑 炎及神经源性肺水肿。
1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制 入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物： （1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每4～6小时一次，静脉注射， 根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时 可加大剂量至1~2g/（kg.次），2~4h 1次； （2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1次，快速静脉 滴注； （3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿 1-2mg/kg，进行评估后再使用其他脱水剂或其他救治措施 （如气管插管使用呼吸机）。 （4）人血白蛋白：提高胶体渗透压，减轻脑水肿。用法： 0.4g/（kg.次），常与利尿剂合用。
重症病例年龄组分布
90 80 70
报 告 病 例 数
60 50 40 30 20 10 0 0～ 1～ 2～ 3～ 4～ 5～ 6～
年龄组
• 3岁以下婴幼儿，病程在4天内，注意交感 神经亢进表现。出现以下情况之一者，提 示为重症病例：
（一）持续高热：体温（腋温）>39℃，常规 退热效果不佳； （二）神经系统表现：出现精神萎靡不振或 烦躁不安，呕吐、易惊、频繁惊跳、肢体 抖动、无力、站立或坐立不稳等； （三）呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼 吸频率超过30~40次/min（按年龄），需警 惕神经源性肺水肿；
（四）循环功能障碍：心率增快（>140-150 次/min,按年龄，排除体温升高或哭吵）， 出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、 毛细血管再充盈时间延长（>2秒）； （五）外周血白细胞计数升高：超过 15×109/L，除外其他感染因素； （六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖 >8.3mmol/L。
– 内环境稳定，营养支持。 – 降低颅内压。 – 呼吸支持。 – 循环支持。
• 酌情应用激素 • 酌情应用丙球
重症病例（严密监测）
• • • • • • • • 生命指征 瞳孔、浅反射 CSF 末梢循环/毛细血管再充盈 白细胞计数 快速血糖/血气＋电解质 胸片/MRI 有条件CVP、ABP监测
早期强化三大措施
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手足口病发病情况介绍 手足口病的临床分期 如何早期识别重症病例 重症手足口病的治疗
手足口病发病情况介绍
卫办疾控发〔2012〕53号 2011年，全国共报告手足口病 1619706例，发病数在法定传染病中居第一 位，死亡509例，占丙类传染病死亡总数的 95%，并主要集中在5岁以下儿童，给儿童 健康和社会和谐带来严重危害，预计今年 手足口病疫情仍将继续维持在较高水平， 托幼儿童和小学生面临着较高的风险。
呼吸系统
呼吸促或减慢 肺部罗音
泡沫痰/血性痰
肺水肿 心血管 心率快（>180/min 花纹
2.7
2.7 2.4 2.9
2~3.5
2~3.5 1.5~4 2~4
47.4
73.7 61.4 35.1
四肢末端凉
1.9
1~4
68.4
死亡病例年龄分布
60 50 40 30 20 10 0 <1岁 1岁 2岁 3岁 死亡病例
2、早期气管插管： （1）气管插管指征： ①呼吸急促、减慢或节律改变； ②气道分泌物呈淡红色或血性； ③短期内肺部出现湿性罗音； ④胸部X线检查提示肺部有渗出性病灶； ⑤血气分析异常：pH在7.25以下, PaCO2示过度换 气或CO2升高，PaO2降低,BE负值在10以上。 ⑥频繁抽搐或深部昏迷； ⑦ 面色苍白或紫绀，血压下降。
第4期（心肺功能衰竭期）
诊断要点为： ①多发生在病程5天内； ②呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异 常，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体； ③持续血压降低或休克。 ④亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿 不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性 呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死 率较高。
EV71proportion of labconfirmed％
case number
手足口病的临床分期
根据发病机制和临床表现，将 EV71感染分为5期。
第1期（手足口出疹期）
诊断要点为： ①发热：多为不规则发热，或一过性发热， 部分病例可不发热； ②皮疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑丘 疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、 食欲不振等症状。 此期病例属于手足口病普通病例，绝 大多数病例在此期痊愈。
（4）撤机指征：①自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良 好；②氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100） ≥300mmHg，胸片好转；③意识状态好转；④循 环稳定；⑤无其他威胁生命的并发症。 （5）体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）应用：虽然ECMO已成功 救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重 症病例的经验很少。当EV71感染重症病例经机械 通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转， 可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用 ECMO
三、重症（危重）患儿辅助检查 • 白细胞计数可升高或明显减低 • 血生化检查：部分病例ALT、AST、CKMB轻度升高 • 重症病例血糖可升高 • 血气
预警症状与体征
• 年龄小于3岁 • 持续高热 • 精神差、呕吐、易惊、肢体无力等中枢 神 经系统症状 • 血常规WBC计数增高或明显减少 • 血糖轻度升高 • 肢体循环不良
全身血管收缩
儿茶酚胺大量释放
血中儿茶酚胺含量增高
先兆危重症状出现距起病时间12h～5d（平均2.1d）
表现 出现时间（d） 中位数 范围 （%）
神经系统
嗜睡或昏睡
昏迷 抽搐
2.1
2.9 2.4 2 2.5
1~4
2~3.5 1.5~3.5 1~4 2~4
49.1
43.9 29.8 97.7 78.9
250 200 150 100 50 0
• 死亡病例：
– EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43％
200 180 160 unconfirmed otherEV EV71 Cox A16 EV71 proportion of all lab-confirmed % 140 120 100 80 60 40 20 0 4 5 6 7 8 month 9 10 11 12 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
第2期（神经系统受累期）
诊断要点为： ①病程：多发生在病程1-5天内； ②发热：可持续高热或反复高热； ③出现中枢神经系统损害，表现为精神差、嗜睡、 易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体 无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样 综合征、脑脊髓炎症状体征。 ④脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描 可无阳性发现，MRI检查可见异常。 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多 数病例可痊愈。
卫生部发布2012年4月全国法定传染病疫情
Байду номын сангаас
• 手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何 现 在出现问题？并引起全社会的关注？
– EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。 – 重症病例的多少与EV71感染相关。
• 安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（ EV71感染率〉90% ） • 中重症165例，重症率为2.56%。 • 北京市：9500例手足口病病例（ EV71感染率约45%）中重 • 症43例，重症率为0.45%。
• 重症病例及死亡病例增多的原因
– EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要 流行株。
• 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。 • 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。 • 对其发生机制不清，影响了救治。
手足口病的病原构成比例(实验室EMAIL统计) • 严重病例：
– EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59％
第3期（心肺功能衰竭前期）
诊断要点为： ①病程：多发生在病程5天内； ②年龄：以0-3岁为主； ③呼吸异常：呼吸增快，安静状态下呼吸频率超过30~40次 /min（按年龄）； ④循环功能障碍：心率增快（>140-150次/min,按年龄，排 除体温升高或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压 升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）； ⑤血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可 异常。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上 述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。
400 350 300
case number
100 90 unconfirmed other EV EV71 Cox A16 EV71 percent of lab-confirmed % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 4 5 6 7 8 month 9 10 11 12
EV71proportion of confirmed％
转诊注意事项
• 接诊医师每次查房时，对重症病例必须对 照标准进行判断，有指征时应在专业人员 护送下及时转诊。 • 如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循 环衰竭和生命体征不稳定随时有生命危险 时，应当就地救治，并请上一级专家组会 诊指导抢救。
危重病例的救治
重症病例治疗原则
• 早发现、早治疗最为关键 • 对症处理
转入至三级医院PICU指征
1、持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、 意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏 迷）、肢体麻痹、共济失调。 2、颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼 球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、 眼球震颤、斗鸡眼等）。
3、呼吸急促（40次以上/分）、发绀、肺部 病变短时间内发展快、肺水肿、出现粉红 色泡沫痰、肺出血。 4、循环障碍：心率过速（160次以上/分）或 过慢、肢体冰冷、面色苍白、脉搏微弱、 血压上升或下降。