椎管内麻醉操作规程

椎管内麻醉操作规程
蛛网膜下腔阻滞是一种局麻药液注入蛛网膜下腔的操作，通过阻滞脊神经根来使得其支配区域的感觉运动功能暂时消失，也被称为脊椎麻醉或腰麻。

该操作适用于下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术，但对于休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍等病情不适合进行该操作。

老年及高龄、高血压、心脏病等病人应视为相对禁忌症。

在进行蛛网膜下腔阻滞前，需要进行一系列的准备。

患者需要在术前禁食、禁水6小时，同时进行肌注苯巴比妥钠0.1
克或安定10毫克。

此外，急救器具及药品也需要做好准备。

在进行蛛网膜下腔阻滞时，需要将患者取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。

对于肛门会阴部手术，也可以取坐位，如“鞍麻”。

穿刺点一般选择腰3-4或腰2-3，最高不得超过腰2-3，以免损伤脊髓。

在进行穿刺前需要先行皮肤消毒，并检查腰穿针与针芯是否匹配。

在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，
注药后退针，用创可贴或敷料覆盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。

调节平面的方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。

用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。

一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所
需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。

常
用的局部麻醉药有布比卡因等比重液等。

选择穿刺点时，一般参考手术切口中点对应的脊神经节段。

例如，胸壁手术选择T4-5向头端置管，上腹部选择T8-10，
下腹部选择T10-12向头端置管，下肢选择T12-L1向尾端置管或L2-L3向头端置管。

对于腹部和会阴手术，可选择T12-L1
向头置管联合L4-L5向尾端置管。

在进行穿刺前，应仔细检查穿刺针和硬膜外导管是否通畅完整并匹配。

穿刺方法有直入法和侧入法。

直入法中，先在穿刺点作皮丘及皮下浸润麻醉，然后换12号粗针破皮，双手持针，经棘上、棘间韧带进入黄韧带，取出针芯，接5ml玻璃
注射器，内含生理盐水约1ml，然后缓慢推进，每次2mm左右，至针尖阻力消失，注入盐水无阻力，轻轻回抽无血液及脑脊液，根据需要向头(尾)置管，保留导管3～4cm，退针,包扎
穿刺点。

侧入法中，穿刺点离中线1cm，经皮肤、皮下组织，
针倾斜45度向中线方向刺入达黄韧带，其余操作同直入法。

完成穿刺后，改平卧位。

判断穿刺针进入硬膜外腔的依据是穿透黄韧带“阻力消失”感明确，注射无阻力，注射器内气泡不变形或负压明显(吸入
水注法)。

还需要进行回抽无脑脊液、气泡外溢试验和导管置
入通畅等。

在诱导时，先开放静脉后注入局麻药液3-5ml为试验剂量，观察5分钟后测试平面，平面排除脊麻后出现后分次追加局麻药液直至达到手术要求范围，一般首次总量10-15ml。

在维持
阶段，根据初次总量及药物的不同，决定术中追加剂量及间隔时间。

一般用量为首次量的1/2-1/3，间隔40-90分钟。

常用药物剂量及浓度有：对于高位硬膜外阻滞(穿刺点在
T6以上)，可选择1％利多卡因和0.1％丁卡因混合液(内含
1∶20万肾上腺素)或1％利多卡因和0.25％布比卡因混合液；
对于中位硬膜外阻滞(穿刺点在T5～T12之间)，可选择1.3-1.6％利多卡因和0.16-0.2％丁卡因混合液(内含1∶20万肾上腺素)
或0.5％布比卡因液；对于低位硬膜外麻醉(穿刺点在T12以
下)，药物可选择2%利多卡因、1.73%碳酸利多卡因、1%罗哌卡因、0.75%左布比卡因。

对于虚弱或老年病人，所需浓度要偏低。

辅助用药及血管活性药物的应用可以根据具体情况进行选择。

神经安定镇痛可采用哌替啶1mg/kg和氟哌利多
0.05mg/kg，在手术野消毒或进腹前静注。

当患者情绪紧张不安时，应在平面确切后立即给予。

咪唑安定可增强镇静作用，剂量为1mg-2mg iv。

若出现呼吸抑制和SpO2下降，应给予吸氧。

血管活性药物在诱导完成后应加快输液速度，常规备好和阿托品。

若出现血压下降明显，可给予10mg iv。

若出现心率减慢，可给予阿托品0.25-0.5mg iv。

若出现心率和血压同时较大幅度下降，可同时给予10mg和阿托品0.25-0.5mg iv。

为预防迷走神经反射导致心率减慢，可于切皮前给予阿托品0.5mg iv。

注意事项包括遇穿刺困难应更换间隙，切忌反复多次在同一点穿刺；置管超过10cm遇阻力置管困难时，应将导管连同穿刺针一同退出，切忌单独拉出导管，以免发生断管；每次注
药前应常规轻轻回抽，注意有无血液及脑脊液，若遇血液返流，应用生理盐水反复冲洗或注入含有肾上腺素的生理盐水冲洗，至流出清彻液体后方可插入导管，否则更换间隙穿刺或更换麻醉方法；待麻醉平面确切，达到预定范围之后再消毒手术野，铺无菌巾，以免造成被动；胸壁手术或平面较广的腹部手术，尤其是应用哌替啶等辅助药时要注意防治呼吸抑制，常规给予鼻导管或面罩吸氧；麻醉期间应密切观察患者意识、呼吸和循环变化，监测无创血压、心率、心电图和脉搏氧饱和度；遇镇痛、肌松作用不完善，宜改全身麻醉，不能过多复合使用镇静镇痛剂。

主要意外与并发症包括全脊麻、局麻药误入血管、低血压、心率减慢、脊髓和神经根损伤。

全脊麻是麻醉药误入蛛网膜下腔所引起，可导致呼吸抑制、血压骤降、意识消失，不及时处理可导致心跳骤停。

处理方法包括立即气管插管，人工呼吸，支持循环，心跳骤停应行心肺复苏。

若局麻药误入血管，可出现程度不同的局麻药中毒症状，需停止注药，给氧和对症处理。

若症状轻微，停止注药后症状缓解，可将导管退出0.5-1cm，
轻轻回抽，无血液流出，无上述症状出现，多次小量地可完成诱导。

低血压、心率减慢的处理方法与蛛网膜下腔阻滞相同，
以扩容加快输液为主，必要时应用及阿托品纠正。

脊髓和神经根损伤多因穿刺困难所致，需给予对症处理，需经数日或数月恢复。

硬膜外血肿是一种常见的并发症，常由穿刺损伤引起，特别是凝血功能障碍者更容易发生。

严重的硬膜外血肿可能导致截瘫。

对于反复穿刺或有出血的患者，术后应加强随访。

如果患者出现术后背痛、阻滞平面再次出现并伴有下肢活动障碍，应尽早进行CT检查。

一旦确诊，应尽快进行手术减压。

硬膜外腔脓肿是由不洁用具或脓毒血症合并出血引起的。

患者通常伴有高热、白细胞升高、背部剧痛和进行性加重的脊髓压迫症状。

CT检查有助于诊断。

治疗应加强抗生素的应用，并进行手术引流减压。

断针和断管是一种常见的意外事件，预防措施非常重要。

腰麻联合硬膜外麻醉适用于下腹部、盆腔、肛门会阴部和下肢手术。

腰麻可以提供良好的镇痛和肌松作用，并且起效快。

连续硬膜外麻醉可以提供长时间的手术麻醉，并且便于术后镇痛。

可以在一个穿刺点完成两种方法的麻醉。

骶管腔阻滞是将局麻药液注入骶管腔内以阻滞骶神经，使其支配区域的感觉和运动功能暂时消失。

在成人中，由于骶管腔容量大，容易发生毒性反应和阻滞不全，因此多采用低位硬膜外阻滞。

但在小儿腹部、肛门、会阴和下肢手术中仍有应用价值。

在进行骶管腔阻滞前，应根据适应症和禁忌证进行评估和准备。

穿刺方法：首先在骶裂孔中央进行局部浸润麻醉。

然后穿过皮肤和皮下组织，将穿刺针与皮肤呈45度方向进针。

穿破
骶尾韧带后，会感到类似黄韧带脱空的感觉。

注入盐水时无阻力，快速注气时也无皮下气肿。

成人进针深度为3-4cm，小儿
约为1.5-2cm。

回吸无血液及脑脊液即可注入试验量4-5ml。

5
分钟后观察无脊麻症状，再将余量一次注入。

也可置管，连续用药。

常用药物及浓度：常用的药物为1.6％利多卡因和0.2％丁卡因混合液（内加1∶20万肾上腺素）或0.5％布比卡因溶液，总量为20-30ml。

注意事项：首先，穿刺针不得超过骶2水平（平髂后上棘连线），以免刺破脊膜，导致大量局麻药液进入蛛网膜下腔，出现平面意外升高。

其次，单次给药时要注意局麻药中毒反应。