三管制度

呼吸机相关肺炎预防与控制制度
呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia, V AP：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。

（一）管理要求
1.医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。

2.呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。

3.从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。

4.医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它医疗质量管理部门应督促临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。

（二）感染预防措施
1.定期对医护人员包括护工进行有关预防措施等相关知识的教育培训。

2.严格遵守医务人员手卫生规范，吸痰时应严格执行无菌操作。

3.严格掌握气管插管指征，对需要辅助通气的患者应尽量采用无创正压机械通气。

4. 如要插管，尽量使用经口的气管插管.尽早拔除气管插管。

每日停用或减量镇静剂一次，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

5.如无禁忌证，应将患者床头抬高30~45度。

6.注意口腔卫生，实施正确的口腔护理，建议使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2-6小时1次。

7.气管插管气囊压力在20cmH2O以上。

8.不要常规更换呼吸机管路，除非有明显污染或功能出现障碍。

9.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1-2次，有明显分泌物污染时则应及时更换。

湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换。

螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。

10.不应常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防V AP。

11.预计插管时间超过72小时的患者，宜选用带声门下分泌物积聚是，应及时吸引气道分泌物。

12.要鼓励实施持续声门下吸引，至少对接收大型心脏手术的患者应实施此措施。

13.当运转患者、改变患者体位或插管位置、气管有分泌物积聚是，应及时吸引气道分泌物。

14.器械、设备消毒灭菌应符合《消毒技术规范》要求
制定预防留置导尿管相关性感染的制度
1、严格掌握导尿和留置导尿的适应症，除非有强烈指征，否则应尽量避免插尿管。

医务人员在进行导尿是应进行严格的无菌操作，操作或护理前后均应洗手或用消毒剂擦手；插管时戴无菌手套，插管前，使用消毒剂消毒会阴。

选择适合于尿道腔内径的导尿管（男性以F16号导尿管为宜），留置导尿管者应选择二腔或三枪硅胶气囊导尿管，尽可能避免过去常用的橡胶导尿管。

应限制导尿的持续时间，尽量避免长期留置导尿管。

2、导尿应妥善固定，防止滑动，每日应采用碘伏清洗尿道外口。

3、自导尿管引流至储尿袋，应使用一次性密闭式集尿系统，除因梗阻需要冲洗外，任何时
候均不宜任意将引流导管与导尿管脱离；若需冲洗，可采取密闭式装置，切勿使用开口玻璃输液瓶。

4、应保持引流管系统自由流动，无论病人处于何种体位，引流管道的任何部位的位置不能高于膀胱水平，避免导尿管和收集导管扭转，规律排空集尿袋内尿液，定期更换集尿袋。

5、引流管道不宜太长，以病人翻身不致拉扯太紧或接头脱落为宜。

导尿管和引流管及集尿袋均为一次性使用，不宜重复使用。

6、封闭式引流系统连接尿道内留置导管已成为常规措施，尿路感染已有下降趋势。

7、尽量避免尿道留置导尿管，替代导尿管措施有(1)阴茎套导尿管；(2)趾骨上插管；(3)尿道内支架管；(4)尿道改造；(5)减少尿尿管的应用。

留置导尿管相关性感染的预防措施
留置导尿是目前治疗排尿困难的主要手段。

但在医院尿路感染中与导管有关的菌尿症可达37.3%～56.0%，是院内感染的主要危险因素。

随着留置导尿时间的延长，菌尿阳性率逐日增加，从第2日的11.1%上升至第10日的100%。

因此探讨留置导尿致尿路感染的预防措施已成为我们护理人员所关注与研究的问题，现探讨如下。

1、严格掌握导尿指征、缩短留置尿管的时间。

树立插入尿管就会引起感染的观念，不能用留置导尿解决尿失禁和记出入量的问题。

对于尿失禁者应了解尿失禁原因，重视心理护理，耐心训练患者排尿。

不能自行排尿时，女性尿失禁患者用尿不湿，男性患者采用男性尿袋或加长塑料袋接尿。

对已留置导尿的患者，注意训练自主排尿功能，采用个体化放尿方法，根据患者尿意和膀胱充盈度来决定放尿时间，尽早恢复膀胱收缩功能，缩短留置导尿时间。

2、选择合适的尿管，插入动作要轻柔
目前广泛采用气囊硅胶尿管，对粘膜刺激小，气囊的内固定也避免了胶布外固定易污染及固定不牢的缺点。

一般情况下每月更换1次。

气囊导尿管的头部到气囊的距离为4～6cm，再将气囊完全送入膀胱，必须见尿后将尿管插入6cm以上，再慢慢往回拉，这样气囊才不会因插入过浅而损伤尿道。

在确定气囊完全送入膀胱时，根据患者情况一般注入10～20ml生理盐水，方能防止尿管脱出和尿漏。

3、保持尿道口相对无菌
导尿前先用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗会阴部，再用0.05%碘伏消毒尿道口两遍，然后在严格无菌操作下进行导尿。

留置导尿后，每天用0.05%碘伏或0.1%新洁尔灭消毒外阴及尿道口周围2次，每次大便后及时清洗会阴及擦洗尿道口，保持尿道清洁无菌。

4、遵守操作规程，严格无菌操作
进行尿管护理时，操作要认真，特别是固定导管的左手必须保持无菌，绝不能接触消毒后的皮肤，保证见尿后再插入尿道的尿管绝对无菌。

避免表皮细菌的带入，造成尿道口内的感染。

5、保持引流尿液通畅
随时注意观察尿液颜色、尿量，注意避免尿管、引流管弯曲受压，保持引流通畅。

引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，发生尿道口污染后，应进行早期局部治疗，防止细菌逆行感染。

一般不主张进行膀胱冲洗，以保持导尿系统通畅及更好的密闭性。

冲洗膀胱无防感染的作用，相反增加了感染的可能。

6、留置导尿管时间的选择
随着置管时间的延长，尿路感染发生率增加。

留置时间与尿路感染发生成正相关关系。

原因是长期导尿患者更换导尿管破坏了系统的密闭性，为细菌感染提供了机会。

因此如须长期留置导尿管的患者在正常饮食之外，24h饮水量应>300ml，以改善留置导尿所致的菌尿状态。

7、拔管时间的选择
为预防拔管后病人出现尿潴留，对留置导尿病人拔管时间进行研究，结果提示膀胱充盈时拔管比空虚时拔管优越，利于患者自行排尿的尽早恢复，可减少尿管的复插率，对预防院内泌尿系统感染有积极的意义。

总之，导尿是引起医院尿路感染的直接因素。

预防尿路感染的最好办法是严格掌握导尿指征，尽量不插尿管。

留置导尿后严格执行无菌技术，进行尿管护理，尽量缩短留置导尿时间，合理使用抗生素，才能使留置导尿致尿路感染的发生率降至最低水平。

预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染制度
1.一般性措施包括严格执行手卫生制度和呼吸机及其附属品消毒制度手部清洁戴手套和穿隔离衣洗必泰口腔护理深静脉导管处更换贴膜会阴部清洗避免长时间留置静脉导管和尿管等。

2.留置深静脉导管置管时遵守最大限度的无菌操作要求包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。

权衡利弊后选择合适的穿刺点成人尽可能选择锁骨下静脉。

建议2洗必泰消毒穿刺点皮肤。

更换穿刺点敷料的间隔时间建议无菌纱布为2d专用贴膜可达7d但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。

对无菌操作不严的紧急置管应在48h内更换导管选择另一穿刺点。

怀疑导管相关感染时应考虑拔除导管但不要为预防感染而定期更换导管。

由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。

每天评估能否拔除导管。

3.留置导尿尽量避免不必要的留置导尿。

插管时应严格无菌操作动作轻柔减少粘膜损伤。

对留置导尿病人采用密闭式引流系统。

不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。

悬垂集尿袋不可高于膀胱水平。

保持尿液引流系统的完整性不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

保持尿道口清洁日常用肥皂和水保持清洁即可但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。

每天评估能否拔除导尿管。

4.对于机械通气患者预防应激性溃疡避免胃过度扩张避免长时间留置经鼻胃管应用教习的营养管路和空肠营养。

5.保持患者半卧位30度-40度按时翻身、拍背。

6.避免经鼻气管插管维持合适的新昂压力和持续声门下吸引。

7.定期的呼吸机设备的清洁避免不必要频繁更换呼吸机管路避免过度镇静每日间断唤醒减少机械通气时间和尽早脱机。

8.尽早肠内营养改善患者营养、免疫状态维持患者血糖稳定
、导管相关血流感染预防要点
（一）管理要求。

1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。

2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。

3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。

4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。

5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。

（二）感染预防要点。

1.置管时。

（1）严格执行无菌技术操作规程。

置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。

置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

（2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。

置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。

（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。

消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。

皮肤消毒待干后，再进行置管操作。

（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

2.置管后。

（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。

更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。

（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

（4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。

如有血迹等污染时，应当立即更换。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

（6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。

外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

（7）严格保证输注液体的无菌。

（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

（9）怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

必要时应当进行导管尖端的微生物培养。

（10）医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

（11）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。