病历质量评估总结

病历质量评估总结
医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书
未填写完整。

二、整改意见
1、加强中医理论研究，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要实时完成。

8、严格医嘱查对制。

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2011年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：
二、存在的主要题目
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

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4、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要实时完成。

2011年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。

现总结如下：
三、存在的主要题目
1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

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5、化验单粘贴不整洁。

二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

2011年第四序度病历书写质量评估报告4
医务科、病案室于12月28日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。

现总结如下：
1、存在的主要题目
1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完全性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日
期。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整洁。

二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷
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2011年度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年1月4日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。

现总结如下：
1、存在的主要题目
1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完全性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日
期。

4、医师漏字、笔误，且字迹草率，签名不规范。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

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5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月5日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。

现总结如下：
1、存在的主要题目
1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、上级医师查房记录无上级医师签名
3、护理记录未实时完成和未签名征象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

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二、整改意见
1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。

2、医师签名应实时规范，且字迹要规矩。

3、严格履行病院的制度，注重出院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

4、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成。

2012年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。

现总结如下：
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1、存在的主要题目
1、病历首页不完全，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完整性。

3、讯问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月
经婚姻生育史、家族史等。

4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。

5、治疗中改动的药物、治疗方式未进行说明。

6、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。

4、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷
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2012年第三季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年10月12日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。

现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完整，漏填项目较多。

2、疾病诊断缺乏完全性。

3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日
期。

4、病历书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴
等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写进程中出现错字时，应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷
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2012年第四序度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。

现总结如下：
1、存在的主要题目
1、病历首页不完全，漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

3、上级医师或医师修改病历时只要签名，未说明修改日
期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式
化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

6、手术同意书填写不完整。

二、整改意见
1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

11
3、病历书写进程中出现错字时，应加注签名
4、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷
2012年度全年病历书写质量评估报告
医务科、病案室于2012年12月27日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。

现总结如下：
一、存在的主要问题
1、病历首页不完全，漏填项目较多。

2、主诉使用体征、病名。

12
3、上级医师或医师修改病历时只要签名，未说明修改日
期。

4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式
化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

5、治疗中改动的药物、治疗方式未进行说明。

6、授权委托书、出院奉告书、医患沟通书、麻醉同意书
未填写完全。

二、整改意见
1、按划定填全病历首页，保持病历的完全性。

2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。

3、病历书写进程中出现错字时，应加注签名
4、严格履行三级医师查房制度，上级医师要实时审阅后签名，并说明修改日期。

5、各种知情同意书应实时书写完全，特别是签名。

6、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

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2013年第一季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于4月3日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历，现总结如下：
一、存在的主要问题
1、住院病历及病程记录未实时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹草率。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名征象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、出院奉告书、医患沟通书、麻醉同意书
未填写完整。

二、整改意见
1、加强中医理论研究，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整
性。

4、严格履行病院的制度，注重出院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要实时完成。

14
8、严格医嘱查对制。

2013年第二季度病历书写质量评估报告
医务科、病案室于7月7日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历，现总结如下：
二、存在的主要题目
1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、首次病程记录中特别是手术科室无诊断根据、辨别诊
断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳
性体征
3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗方案改动无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

二、整改意见
15
1、按划定实时书写病历和病程记录，保持病历的完全
性。

2、加强中医理论研究，提高辩证施治的能力。

4、严格履行病院的制度，注重出院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格履行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

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普通题目(1)书写进程中出现错字时，接纳了刮、粘、涂、贴等办法袒护或去除原先的字迹。

(2)漏字、笔误，且字迹草率，签名不规范，不可识别。

(3)病历记录上缺乏严谨的时间观念，不严格依照病历书写时间请求完成。

(4)上级医师或医师修改病历时只要签名，未说明修改日期。

病历首页(1)首页填写不完全，漏填项目较多。

如身份证、联系人、地点、血型、病院熏染、出院情形、过敏药物等。

(2)疾病诊断缺乏完全性。

如“风湿性心脏病并二尖瓣关18 闭不全”写成“风心病”。

(3)讯问病史不细致，姓名、年龄、婚姻等随便填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。

过敏药物一栏随便填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内涵的冲突。

(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高风险组。

次要诊断：脑干出血。

出院记录(1)普通项目随便填写，患者年龄、性别前后记录纷歧致、出院时间和体温单不统一。

(2)主诉使用体征、病名。

(3)讯问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。

(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。

(5)专科检查记录过于简单。

(6)诊断顺序颠倒，如：高热、风行性感冒。

首次病程记录及日常病程记录(1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。

(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。

(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。

(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

(5)实医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅，无人签名，或越权代替他人签名。

(6)对于患者拒绝做的检查及治19 疗，在病程记录中无体现。

(7)术后三天无上级和术者查房记录。

(8)无出院当天或前一天记录。

病历不完全特检报告单、化验单、病检单等不实时归入病历中以至丧失，使病历落空了完全性、准确性。

手术同意书填写不完全如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。

手术同意书填写不完全如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。