急性肾损伤,内科护理
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急性肾损伤的病因分三类。
（1）肾前性 由各种原因造成的肾脏血流灌注不足所致。其 常见病因有：①血容量不足：如大量出血、呕吐和腹泻、大面 积烧伤和大量出汗、使用渗透性利尿剂等。②心排血量降低： 如严重心衰、心肌梗死等。③全身血管扩张：如使用降压药物、 过敏性休克等。④肾动脉收缩及肾自身调节受损：如使用去甲 肾上腺素、非甾体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂等。
（1）全身症状
①消化系统症状：最早出现。如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、 腹泻等。严重者可发生消化道出血。
②呼吸系统症状：主要为肺部感染和容量负荷过多造成的急性 肺水肿（呼吸困难、咳嗽、憋气等）。
③循环系统症状：多因少尿和未控制饮水，以致体液过多，出 现高血压、心力衰竭表现，因毒素蓄积、电解质紊乱等引起各 种心律失常等。
病死率较高，可发生于既往无肾脏疾病者，也可 发生在原有慢性肾脏疾病者。与ARF相比，AKI的 提出更强调对这一综合征的早期诊断、早期治疗的 重要性。约5%住院患者可发生AKI，在重症监护 室其发生率可高达30%，目前仍无特异治疗方法， 死亡率高，是肾脏疾病中的急危重症。
【病因与发病机制】
1.病因
【诊断要点】
根据发病原因，肾功能急性进行性减退，结合临床表现和实验 室检查，一般不难做出诊断。AKI的诊断标准为：肾功能在48 小时内突然减退，血肌酐绝对值≥0.3mg/dL（26.5μmol/L） 或7日内血肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量<0.5mL/kg/h，且 持续时间>6小时。
【治疗要点】
5.心理护理
多与患者沟通，了解患者的心理变化，通过介绍治疗进展的信 息，鼓励患者积极配合治疗，促进康复。
【健康教育】
1.疾病预防指导
慎用氨基糖苷类抗生素等肾毒性物质。尽量避免使用大剂量造 影剂的检查。加强劳动防护，避免接触重金属、工业毒物等。 误服或误食毒物，应立即进行洗胃或导泻，并采用有效解毒剂。
知识链接
容易引起急性肾毒性的物质 1.抗生素如磺胺类、氨基糖苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉
素、多种头孢菌素等。 2.造影剂如各种含碘造影剂。 3.重金属盐类如汞、铅、铀、金、铂、铬、砷、磷等。
4.工业毒物如氰化物、甲醇、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草 剂等。
5.生物毒如蛇毒、蜂毒、斑蝥毒、鱼胆毒等。 6.其他 7.某些中药关木通、雷公藤、益母草、草乌、苍耳子、天花粉
【护理措施】
1.一般护理
（1）休息与活动 少尿期应绝对卧床休息，以减轻肾脏负担。 恢复期可适当增加活动量，避免劳累。
（2）饮食护理 对于能进食的患者，给予优质蛋白饮食，蛋 白质摄入量应限制为0.8g/kg/d，并适量补充必需氨基酸。透 析患者，蛋白质摄入量可适当放宽，可给予1.0～1.2g/kg/d。 减少钾的摄入，尽量避免食用含钾高的食物，如白菜、萝卜、 橘子、香蕉、梨、桃等，同时给予高热量、高维生素食物。不 能经口进食者可通过鼻饲或静脉补充营养。补液原则为“量出 为入，宁少勿多”。
（3）代谢性酸中毒的治疗 如HCO3-<15mmol/L，可选用 5%碳酸氢钠100～250mL静脉滴注。对于严重酸中毒患者，应 立即开始透析。
（4）透析疗法 严重高钾血症（>6.5mmol/L）、代谢性酸 中毒（pH<7.15）、容量负荷过重对利尿药治疗无效者，包括 心包炎和严重脑病等都是透析治疗指征。可选择间歇性血液透 析、腹膜透析或连续性肾脏替代疗法。
②高钾血症：高钾血症是ATN最严重的并发症之一，也是少尿 期的首位死因。由肾排钾减少、感染、高分解状态、酸中毒引 起。患者可出现恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷等症状， 并可发生房室传导阻滞、室性心动过缓等心律失常，严重时出 现室颤或心脏骤停。
③水过多：见于尿少、未严格控制水分摄入、大量输液时，表 现为稀释性低钠、高血压、心力衰竭等，还可有低钙、高磷血 症等，但远不如慢性肾衰竭明显。
早期诊断，及时纠正可逆病因是恢复肾功能的关键。
1.起始期的治疗
纠正可逆病因，早期积极治疗各种严重外伤、心力衰竭、急性 失血等病因，积极补充血容量，防止休克和感染的发生。
2.维持期的治疗
（1）维持体液平衡 坚持“量出为入”的原则。每日大致的 进液量可按前一天尿量加500mL计算。发热患者只要体重不增 加，可适当增加进液量。透析治疗者进液量可适当放宽。
2.病情观察
严密监测患者的生命体征和体重，准确记录患者24小时的出入 液量，特别是尿量变化。监测肾功能、尿常规、电解质和血气 分析的变化。密切观察有无高钾血症、代谢性酸中毒的发生。
3.用药护理
遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。
4.高钾血症的预防及治疗
配合尽量避免摄入含钾较多的食物和药物，输血时禁用库存血， 因库存血含钾量较高（贮存5～8日后，每1000mL血液的血浆 中含钾22mmol/L）。当血钾高于6.5mmol/L时，配合医生进 行紧急处理。
查体：体温37.6℃，血压140/80mmHg，神清，颜面部 及下肢无水肿。实验室检查：尿常规：隐血（+++），尿蛋 白（+++），尿白细胞10～15/HP，红细胞30～40/HP， 尿沉渣可见颗粒管型；血液检查：血钾5.6mmol/L， Ccr50mL/min，血肌酐739μmol/L，BUN24.6mmol/L。 以急性肾衰竭收入院。
问题： 1.急性肾衰竭的病因有哪几种？该患者符合哪种情况？ 2.患者存在哪些护理诊断？ 3.对该患者如何制定护理措施？
急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）以往称 为急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF），是 由各种原因引起的肾功能在短时间内快速下降而出 现的临床综合征。主要表现为含氮代谢废物蓄积， 水、电解质和酸碱平衡紊乱，全身各系统的并发症。
【辅助检查】
1.血液检查
可有轻、中度贫血，血肌酐和尿素氮进行性上升，血清钾浓度 升高，常大于5.5mmol/L，血pH值常低于7.35，碳酸氢根离 子浓度多低于20mmol/L，血清钠浓度正常或偏低，血钙降低， 血磷升高。
2.尿液检查
尿蛋白多为（-～+），尿比重低，且较固定。尿沉渣可见肾小 管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型，偶见红、白细胞。
④神经系统症状：如意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿 毒症症状。
⑤血液系统症状：如出血倾向、轻度贫血等。
⑥其他：感染是少尿期常见而严重的并发症。常见感染部位依 次为肺部、泌尿道、伤口及全身。此外，在本病的发展过程中 还可能合并多个脏器衰竭，死亡率较高。
（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱
①代谢性酸中毒：由于酸性代谢产物排出减少，同时因合并高 分解状态，酸性产物产生明显增多。
（2）高钾血症的治疗 严密监测血钾，出现血钾超过 6.5mmol/L、心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予 以紧急处理：①钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20mL）稀释后静 脉缓慢（5分钟）注射，以拮抗钾离子对心肌的毒性作用。
②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200mL静脉滴注，以纠 正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动。③50%葡萄糖溶液 50～100mL加胰岛素6～12U缓慢静脉注射，可促进糖原合成， 使钾离子向细胞内移动。④口服离子交换（降钾）树脂（15～ 30g，每日3次）。⑤血液透析是治疗高钾血症最有效的方法。
（3）肾后性 由于急性尿路梗阻所致。如前列腺增生、肿瘤、 输尿管结石等。
2.发病机制
急性肾小管坏死主要是因为肾缺血、肾毒性物质造成肾小管损 伤，小管型形成阻塞肾小管，管内压增加，肾小球滤过率下降。 或者肾缺血使血管内皮损伤，血管收缩因子（如内皮素、肾素血管紧张素系统、血栓素A2等）生成增多而血管舒张因子（氧 化亚氮、前列腺素）合成减少，造成肾内血流重新分配，表现 为皮质灌注减少、髓质充血等，这些均可导致肾小球滤过率下 降。
2.疾病知识指导
恢复期患者应加强营养，适当锻炼，增强体质。注意个人卫生， 防寒保暖，避免感冒。定期门诊随访，监测肾功能、尿量等。
谢谢观看
3.影像学检查
首选尿路B超检查，以排除尿路梗阻和慢性肾脏病。腹部X射线 检查有助于发现肾、输尿管和膀胱部位的结石。CT检查对评估 尿路梗阻更具优势。CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影 （MRA）可明确有无肾血管病变。
4.肾活组织检查
在排除肾前性和肾后性原因后，没有明确致病因素的肾性急性 肾衰竭，如无禁忌证，应尽早进行肾活组织检查。
等。
【临床表现】
1.起始期
指肾脏受到缺血或中毒影响，尚未发生明显肾实质损伤的阶段。 此阶段急性肾衰竭常可预防，一般持续数小时到几天。但随着 肾小管上皮细胞发生明显损伤，肾小球滤过率逐渐下降而进入 维持期。
2.维持期
又称少尿期。一般持续7～14日，也可短至数日，长至4～6周。 患者常出现少尿或无尿，但也有些患者尿量在400mL/d，称为 非少尿型急性肾衰竭，其病情大多较轻。随着肾功能的下降， 会出现一系列尿毒症的表现。
（2）肾性 因急性肾实质损伤所致。按照损伤部位分为小管 性、间质性、血管性和小球性。常见原因有：①急性肾小管坏 死（acutetubularnecrosis，ATN），是最常见的急性肾衰竭 类型，占75%～80%，多由肾缺血或毒性物质引起。②急性间 质性肾炎。③肾小球或肾微血管疾病。④肾大血管病变。
3.恢复期治疗
治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治 疗原发病。恢复期一般无需特殊治疗，应定期随访，避免使用 肾毒性药物。
【护理诊断/问Biblioteka 】1.体液过多与肾小球滤过率降低、水和钠盐摄入过多有关。 2.营养失调：低于机体需要量与患者食欲下降、限制蛋白质摄
入、透析有关。 3.有感染的危险与限制蛋白质摄入、机体抵抗力下降有关。 4.潜在并发症水、电解质和酸碱平衡失调。
急性肾损伤
【学习目标】
1.掌握急性肾损伤少尿期的临床表现和主要护理措施。 2.熟悉急性肾损伤的治疗要点（尤其是高钾血症的处理方法）
和护理诊断。 3.了解急性肾损伤的病因和发病机制。
案例导入
患者，男，21岁，大学生。因突发腰痛3日，恶心、呕吐伴 少尿2日入院。患者3日前剧烈运动后（长跑3000m，打篮 球2小时，未饮水），感双侧腰部疼痛伴低热。2日前出现恶 心、呕吐，吐胃内容物，尿量减少至200mL/d。既往无肾 脏疾病等病史，无药物服用史。
3.恢复期
从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。 肾小球滤过率逐渐恢复正常。少尿型患者开始出现利尿，可有 多尿表现，尿量每日达3000～5000mL，甚至更多。一般持续 1～3周，而后逐渐恢复正常。肾小管上皮细胞的功能恢复相对 延迟，常需3～6个月。少数患者留有不同程度的肾脏结构和功 能损伤。
（1）肾前性 由各种原因造成的肾脏血流灌注不足所致。其 常见病因有：①血容量不足：如大量出血、呕吐和腹泻、大面 积烧伤和大量出汗、使用渗透性利尿剂等。②心排血量降低： 如严重心衰、心肌梗死等。③全身血管扩张：如使用降压药物、 过敏性休克等。④肾动脉收缩及肾自身调节受损：如使用去甲 肾上腺素、非甾体抗炎药、血管紧张素转化酶抑制剂等。
（1）全身症状
①消化系统症状：最早出现。如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、 腹泻等。严重者可发生消化道出血。
②呼吸系统症状：主要为肺部感染和容量负荷过多造成的急性 肺水肿（呼吸困难、咳嗽、憋气等）。
③循环系统症状：多因少尿和未控制饮水，以致体液过多，出 现高血压、心力衰竭表现，因毒素蓄积、电解质紊乱等引起各 种心律失常等。
病死率较高，可发生于既往无肾脏疾病者，也可 发生在原有慢性肾脏疾病者。与ARF相比，AKI的 提出更强调对这一综合征的早期诊断、早期治疗的 重要性。约5%住院患者可发生AKI，在重症监护 室其发生率可高达30%，目前仍无特异治疗方法， 死亡率高，是肾脏疾病中的急危重症。
【病因与发病机制】
1.病因
【诊断要点】
根据发病原因，肾功能急性进行性减退，结合临床表现和实验 室检查，一般不难做出诊断。AKI的诊断标准为：肾功能在48 小时内突然减退，血肌酐绝对值≥0.3mg/dL（26.5μmol/L） 或7日内血肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量<0.5mL/kg/h，且 持续时间>6小时。
【治疗要点】
5.心理护理
多与患者沟通，了解患者的心理变化，通过介绍治疗进展的信 息，鼓励患者积极配合治疗，促进康复。
【健康教育】
1.疾病预防指导
慎用氨基糖苷类抗生素等肾毒性物质。尽量避免使用大剂量造 影剂的检查。加强劳动防护，避免接触重金属、工业毒物等。 误服或误食毒物，应立即进行洗胃或导泻，并采用有效解毒剂。
知识链接
容易引起急性肾毒性的物质 1.抗生素如磺胺类、氨基糖苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉
素、多种头孢菌素等。 2.造影剂如各种含碘造影剂。 3.重金属盐类如汞、铅、铀、金、铂、铬、砷、磷等。
4.工业毒物如氰化物、甲醇、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草 剂等。
5.生物毒如蛇毒、蜂毒、斑蝥毒、鱼胆毒等。 6.其他 7.某些中药关木通、雷公藤、益母草、草乌、苍耳子、天花粉
【护理措施】
1.一般护理
（1）休息与活动 少尿期应绝对卧床休息，以减轻肾脏负担。 恢复期可适当增加活动量，避免劳累。
（2）饮食护理 对于能进食的患者，给予优质蛋白饮食，蛋 白质摄入量应限制为0.8g/kg/d，并适量补充必需氨基酸。透 析患者，蛋白质摄入量可适当放宽，可给予1.0～1.2g/kg/d。 减少钾的摄入，尽量避免食用含钾高的食物，如白菜、萝卜、 橘子、香蕉、梨、桃等，同时给予高热量、高维生素食物。不 能经口进食者可通过鼻饲或静脉补充营养。补液原则为“量出 为入，宁少勿多”。
（3）代谢性酸中毒的治疗 如HCO3-<15mmol/L，可选用 5%碳酸氢钠100～250mL静脉滴注。对于严重酸中毒患者，应 立即开始透析。
（4）透析疗法 严重高钾血症（>6.5mmol/L）、代谢性酸 中毒（pH<7.15）、容量负荷过重对利尿药治疗无效者，包括 心包炎和严重脑病等都是透析治疗指征。可选择间歇性血液透 析、腹膜透析或连续性肾脏替代疗法。
②高钾血症：高钾血症是ATN最严重的并发症之一，也是少尿 期的首位死因。由肾排钾减少、感染、高分解状态、酸中毒引 起。患者可出现恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷等症状， 并可发生房室传导阻滞、室性心动过缓等心律失常，严重时出 现室颤或心脏骤停。
③水过多：见于尿少、未严格控制水分摄入、大量输液时，表 现为稀释性低钠、高血压、心力衰竭等，还可有低钙、高磷血 症等，但远不如慢性肾衰竭明显。
早期诊断，及时纠正可逆病因是恢复肾功能的关键。
1.起始期的治疗
纠正可逆病因，早期积极治疗各种严重外伤、心力衰竭、急性 失血等病因，积极补充血容量，防止休克和感染的发生。
2.维持期的治疗
（1）维持体液平衡 坚持“量出为入”的原则。每日大致的 进液量可按前一天尿量加500mL计算。发热患者只要体重不增 加，可适当增加进液量。透析治疗者进液量可适当放宽。
2.病情观察
严密监测患者的生命体征和体重，准确记录患者24小时的出入 液量，特别是尿量变化。监测肾功能、尿常规、电解质和血气 分析的变化。密切观察有无高钾血症、代谢性酸中毒的发生。
3.用药护理
遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。
4.高钾血症的预防及治疗
配合尽量避免摄入含钾较多的食物和药物，输血时禁用库存血， 因库存血含钾量较高（贮存5～8日后，每1000mL血液的血浆 中含钾22mmol/L）。当血钾高于6.5mmol/L时，配合医生进 行紧急处理。
查体：体温37.6℃，血压140/80mmHg，神清，颜面部 及下肢无水肿。实验室检查：尿常规：隐血（+++），尿蛋 白（+++），尿白细胞10～15/HP，红细胞30～40/HP， 尿沉渣可见颗粒管型；血液检查：血钾5.6mmol/L， Ccr50mL/min，血肌酐739μmol/L，BUN24.6mmol/L。 以急性肾衰竭收入院。
问题： 1.急性肾衰竭的病因有哪几种？该患者符合哪种情况？ 2.患者存在哪些护理诊断？ 3.对该患者如何制定护理措施？
急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）以往称 为急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF），是 由各种原因引起的肾功能在短时间内快速下降而出 现的临床综合征。主要表现为含氮代谢废物蓄积， 水、电解质和酸碱平衡紊乱，全身各系统的并发症。
【辅助检查】
1.血液检查
可有轻、中度贫血，血肌酐和尿素氮进行性上升，血清钾浓度 升高，常大于5.5mmol/L，血pH值常低于7.35，碳酸氢根离 子浓度多低于20mmol/L，血清钠浓度正常或偏低，血钙降低， 血磷升高。
2.尿液检查
尿蛋白多为（-～+），尿比重低，且较固定。尿沉渣可见肾小 管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型，偶见红、白细胞。
④神经系统症状：如意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿 毒症症状。
⑤血液系统症状：如出血倾向、轻度贫血等。
⑥其他：感染是少尿期常见而严重的并发症。常见感染部位依 次为肺部、泌尿道、伤口及全身。此外，在本病的发展过程中 还可能合并多个脏器衰竭，死亡率较高。
（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱
①代谢性酸中毒：由于酸性代谢产物排出减少，同时因合并高 分解状态，酸性产物产生明显增多。
（2）高钾血症的治疗 严密监测血钾，出现血钾超过 6.5mmol/L、心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予 以紧急处理：①钙剂（10%葡萄糖酸钙10～20mL）稀释后静 脉缓慢（5分钟）注射，以拮抗钾离子对心肌的毒性作用。
②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200mL静脉滴注，以纠 正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动。③50%葡萄糖溶液 50～100mL加胰岛素6～12U缓慢静脉注射，可促进糖原合成， 使钾离子向细胞内移动。④口服离子交换（降钾）树脂（15～ 30g，每日3次）。⑤血液透析是治疗高钾血症最有效的方法。
（3）肾后性 由于急性尿路梗阻所致。如前列腺增生、肿瘤、 输尿管结石等。
2.发病机制
急性肾小管坏死主要是因为肾缺血、肾毒性物质造成肾小管损 伤，小管型形成阻塞肾小管，管内压增加，肾小球滤过率下降。 或者肾缺血使血管内皮损伤，血管收缩因子（如内皮素、肾素血管紧张素系统、血栓素A2等）生成增多而血管舒张因子（氧 化亚氮、前列腺素）合成减少，造成肾内血流重新分配，表现 为皮质灌注减少、髓质充血等，这些均可导致肾小球滤过率下 降。
2.疾病知识指导
恢复期患者应加强营养，适当锻炼，增强体质。注意个人卫生， 防寒保暖，避免感冒。定期门诊随访，监测肾功能、尿量等。
谢谢观看
3.影像学检查
首选尿路B超检查，以排除尿路梗阻和慢性肾脏病。腹部X射线 检查有助于发现肾、输尿管和膀胱部位的结石。CT检查对评估 尿路梗阻更具优势。CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影 （MRA）可明确有无肾血管病变。
4.肾活组织检查
在排除肾前性和肾后性原因后，没有明确致病因素的肾性急性 肾衰竭，如无禁忌证，应尽早进行肾活组织检查。
等。
【临床表现】
1.起始期
指肾脏受到缺血或中毒影响，尚未发生明显肾实质损伤的阶段。 此阶段急性肾衰竭常可预防，一般持续数小时到几天。但随着 肾小管上皮细胞发生明显损伤，肾小球滤过率逐渐下降而进入 维持期。
2.维持期
又称少尿期。一般持续7～14日，也可短至数日，长至4～6周。 患者常出现少尿或无尿，但也有些患者尿量在400mL/d，称为 非少尿型急性肾衰竭，其病情大多较轻。随着肾功能的下降， 会出现一系列尿毒症的表现。
（2）肾性 因急性肾实质损伤所致。按照损伤部位分为小管 性、间质性、血管性和小球性。常见原因有：①急性肾小管坏 死（acutetubularnecrosis，ATN），是最常见的急性肾衰竭 类型，占75%～80%，多由肾缺血或毒性物质引起。②急性间 质性肾炎。③肾小球或肾微血管疾病。④肾大血管病变。
3.恢复期治疗
治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治 疗原发病。恢复期一般无需特殊治疗，应定期随访，避免使用 肾毒性药物。
【护理诊断/问Biblioteka 】1.体液过多与肾小球滤过率降低、水和钠盐摄入过多有关。 2.营养失调：低于机体需要量与患者食欲下降、限制蛋白质摄
入、透析有关。 3.有感染的危险与限制蛋白质摄入、机体抵抗力下降有关。 4.潜在并发症水、电解质和酸碱平衡失调。
急性肾损伤
【学习目标】
1.掌握急性肾损伤少尿期的临床表现和主要护理措施。 2.熟悉急性肾损伤的治疗要点（尤其是高钾血症的处理方法）
和护理诊断。 3.了解急性肾损伤的病因和发病机制。
案例导入
患者，男，21岁，大学生。因突发腰痛3日，恶心、呕吐伴 少尿2日入院。患者3日前剧烈运动后（长跑3000m，打篮 球2小时，未饮水），感双侧腰部疼痛伴低热。2日前出现恶 心、呕吐，吐胃内容物，尿量减少至200mL/d。既往无肾 脏疾病等病史，无药物服用史。
3.恢复期
从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。 肾小球滤过率逐渐恢复正常。少尿型患者开始出现利尿，可有 多尿表现，尿量每日达3000～5000mL，甚至更多。一般持续 1～3周，而后逐渐恢复正常。肾小管上皮细胞的功能恢复相对 延迟，常需3～6个月。少数患者留有不同程度的肾脏结构和功 能损伤。