防呆控制剖析

人为错误
人的特点就是拥有情感，所以很容易犯错误。

相反，机器可以按照固定的步骤去工作，准确率很高。

轻易不会出错。

失误小事例：睡觉过头迟到。

糖与盐混用。

撞车事故。

计算中的错误。

小错误可以作为工作中的有趣插曲。

但是大的犯错却会导致人身事故，影响很大，一点都不可以松地铁中使用的ATC（自动列车控制装置）与CTC（列车集中控制装置）就导入了防呆管理。

可以让多班列车在短时间内可以不相互影响而正常运转。

人为错误的原因
1 技能问题
知识，经验与熟练度相互作用产生技能。

是做任何事情时所需要的基础。

技能的提高可以通过学习，训练及熟练来提高。

开车的老司机与新司机的区别在于事故的多少。

2 性格问题
组装错误与漏检查的调查知道性格是会影响到工作的效果。

根据心理测试，可以找到并配置在最合适的工段。

3 生理条件
注意肉体与精神上的疲劳，因为不同的人有不同的反应。

所以要对员工的健康与疲劳状态，或提醒或者让其休息以防止人为失误。

4 感情起伏的影响
波动的感情就不能保证进行理性的工作。

走神 与 大意通常导致的结果：
忘掉了应该做的忘掉了做的方法弄错了做的方法无视应做的事情
防 呆 教
程
做了无用的事情做法不清楚
弄错数的方法与测量的方法没有注意到
日常生活当中的防呆事例
1 闹钟（防止睡过头）
2 微波炉（设定时间就可以做其他事，到时会停）
3 铁路人行路口挡杆（有火车过来时，栏杆自动下来）制造部门的人为错误与防呆
原因与结果如图所示
安全
图1-2
人为错误的原因与结果
制造业中的人为错误
1 记忆上的错误
漏掉次数弄错顺序弄错
处理时间弄错禁止事情被做了
2 接收外部信息的错误
种类，数量的误认
选错数错
状态的误认
认识错误漏过危险
应做作业的误认
位置弄错方向弄错数量弄错
保持弄错（阀门操作方向）
人的原作业环
（原因）
（结果）品质不生产性
3 动作上的错误
不正确动作
不确实的保持动作
不充分的回避动作（治具从架子上拿出时下掉）
制造中的防呆事例
事例1记忆上的防呆（部品取错的防止）
现状：类似部品放得很近，容易取错。

对策：设置盖子，取A部品时让盖子盖到B部品上，取B部品时让盖子盖到A部品。

（图1.3 17PAGE）
事例2数错的防止(开孔作业的孔数错误防止)
现状：打孔1个1个进行，共需要打孔5个，但有时漏打。

对策：用计数器计算打孔个数，漏打1个，工件不能从夹具拿出来。

（图1.4 18PAGE）
事例3种类的误认防呆
现状：什么尺寸的部件都可以放进洗净用的盆子里。

对策：做成能区分高度的专用盆子，高的部件放进去后可以从侧面发现。

（图1.5 19PAGE）
事例4方向弄错的防呆
现状：插入孔与突块尺寸一样，导致盖子会装错
对策：插入孔改善为1大1小，突块也一样，反装不可。

（图1.6 20PAGE）
事例5不正确作业偏差的防呆
现状：部件没有安装正确，歪斜，导致加工件出现偏差。

对策：通过漏气量检出是否设定好，正确设定好后机械才可以启动。

（图1.7 21PAGE）
人的意识水平与错误发生
等级0失去意识的状态
等级1意识迷茫的状态，有强烈的精神不集中倾向。

经常会发生忘记的错误。

同时因为反复进简单的工作，觉得枯燥无味，所以很容易发生人为错误，处于不能信赖的状
等级2在休息或在家里生活时，全身心得到放松。

集中力处在内敛的状态。

因此，按部就班进行生活与工作的思考在积极开动。

但不能期待有预测及创造性的思考。

等级3处于明快的意识，大脑处于满负荷活动的状态。

能充分发挥人的特性，不会产生迷茫与不集中的状态。

等级4因为过度紧张与兴奋，大脑的能量水平很高，但在精神活动上的注意点会集中到一点上不能切换的状态。

与碰到紧张的事情或恐怖感侵袭时相似，大脑的信息处理功能分裂，
混乱状态。

但是，通常的作业状态都是在等级2的状态。

就算刚开始保持到高度的集中，但是随着时间的推移会很自然地恢复到2的状态。

所以要根据等级2的状态来进行工作配置。

品质保证活动与防呆
防呆的品质保证事例
（用气动螺丝刀对螺丝进行固定的作业。

）
1 设计与评估阶段
对固定用的部品进行考量。

螺丝的大小，材质，固定需要的力的工学评估。

同时也要
要求，使用环境，寿命等。

通过可靠性试验对固定作业进行评估。

2 工程能力调查
对固定工件的品质偏差，工程时间的变化进行考量。

实施工程能力调查。

例如为了达到需要的固定矩，气压定到多少为适宜。

并且决定下来的气压要作为管理项目记录到标准书，作业员要按照标准执行。

3 工程管理
为了按照标准书上规定的气压管理项目进行管理。

作业员要在上班前，中，后对气压
后进行螺丝固定加工作业。

根据需要，有时要作成管理表。

4 设置防呆
气压根据生产情况的变化会产生波动。

有时会发生偏离标准的情况，不可能由人对他进行24小时监视。

通过对气压进行监测，当标准超过管理范围时，马上能报警并通知。

（图2-2 27PAGE ）再发的防呆思考
在管理当中不能允许相同问题不断出现。

在作业标准书上追加注意事项或通过提醒员工注意的措施很快被忘掉的。

相同的不良还是会发生。

只有通过治具或机械，作成谁，不管在何时，都能安心，不产生不良品的构造，才可以彻底防呆。

再发的对策如下：
*根据部品的形状，颜色等在设计阶段进行对策
*根据部品的加工，组装顺序与机械的布局等在设计阶段进行对策*通过对加工，安装的治工具，装置的设计进行对策
提前防止的防呆思考
品质管理就是要以事实说话，通过PDCA的管理，把过去的失败教训反映到新的工作当中去。

首先对图纸，QC工程表，检查标准，作业标准等技术性资料进行检讨，追加新的管理方法，对不良的发生进行事前防止。

在制造中使用的治具也一样，从所有的方面进行考量，设计出不生产不良的治具。

同时，过去发生过的失败事例可作为参考，反映在新的设备与治具设计中。

或者通过FMEA与FTA 的分析，在事前讨论可能发生的人为错误。

并把所有的事前对策加入到防呆装置中。

产品设计工程设计
治工具设
计
生产
人为错误发生
人为错误的分析
再发防止的防呆产品设计工程设计
治工具设计
生产
人为错误事前防
FMEA的分析
Failure Mode and Effects Analysis 故障模式影响分析
定义：为了发现设计不良与潜在缺点，对故障模式与重点事项进行分析的方法。

评估项目：
1 预测的故障模式
2 影响的重大性
3 发生频度
4 检测的难易度
5 最初能检测的时机
6 检测方法
此方法广泛应用在工程设计与设备设计的改善当中。

FTA（故障的树状分析）
Fault Tree Analysis
稳定性与安全性的表象通过用逻辑记号，用树状图形对发生经过与发生原因，概率进行分析的手法
防呆的思考方法
防呆：防止人为不良的机构。

防呆3大对策：消除原因，消除原因的影响，计测与处置防呆3大方法
方法1消除人为错误的发生原因方法2不生产因为人为错误的不良品方法3防止不良品的流出
人
为错误事前防
预防的防呆
人为错误发生的事前检讨原因
人为错
结果（不良品）
后工程
方法1
方法2
方法3
例如：
火车撞人事故的事件
行人在过铁轨时，精神不集中，在边思考边走路，没有发现火车已经到了眼前，导致事故发生。

方法1
在铁路上设置高架桥，避免了过铁轨的需要，当然就不会有火车撞人事故。

方法2
在过铁路的地方设置报警器，并追加报警灯，提前通知行人，火车将至，避免行人走进铁轨。

也就是说，就算行人精神不集中，但是在关键时刻还是能避免事故。

方法3
警报虽然在响，但是还是有人抱着侥幸心理想越过铁轨。

此时，需要在过铁轨处追加阻挡装置，强制不让行人通过。

防呆的思考方法
防呆3大方法的运用（PAGE 41-48）
方法1部品的通用化
部品的形状变更
与SENSOR的连动
形状，颜色，尺寸的变更
弄错了取不到
方法2打孔机的定位装置
专用安装JIG
利用SENSOR装置
方法3利用滑道（排掉小部品）
SENSOR与检出棒
防止人为错误的工厂现场管理
人为错误的原因工程现场管理的技巧
容易看，谁都明白的指示
放置场所的标示充分利用颜色与形状
情报生产指示字体做大或写大些
要领书不明确数字尽可能少位数管理
量的基准情报尽可能越少越好，现在做到只保留所需信息
质的基准情报要正确与具体化
不依靠个人记忆的作业
改善到谁都能做的作业
作业方法改善难做的作业
条件依靠感觉与技巧的作业做成治具化或标准化方法处理方法不适合对作业环境进行整备
作业环境谁都能做到相同作业的标准化
标准化
通过教育与训练提高人的综合水平人经验不足（知识，技能不足）知识与技能的提高
疲劳干劲的提高
性格对疲劳与体况的管理
物类似品多部品标准化，统一种类
会装错的设计变更部品的形状与尺寸，颜色
前工程不良对前工程进行指导，降低不良
设备操作复杂操作要简单，要容易使用
计测异常检出能力不足有异常能马上自动停止的设备
小停止，故障多用TPM活动防止再发
防止人为错误的教育与训练
众多的部品全部用人手进行组装的工程不可能在防呆方面做到滴水不漏，增加成本，
也不能做到。

但是对于现场管理人员来说，反复对以人手操作为中心的防呆教育与训练是必须的。

管理人员与监督者必须不断深入到现场进行现物确认，发现因为自己指导不足而产生的错误
并及早进行正确的教育。

错误要点
预防重点
具体防止对策迷茫错误意识薄弱提高品质意识 1 高唱品质口号
2 前3位不良改善活动
3 播放轻快音乐
精神不集中错误
没法集中精力开展不要受外部 1 指导员工必须按照周期作业
原因影响的活动 2 需要以外的工具，部品
不放置在内想错
主观思考
明确规定作业规定 1 检查表式的遵守活动2 统一尾数部品的管理方法让遵守规定，上司 1 对不良品进行分类管理蛮横错误偷工减料
对现场彻底监察 2 上司带头进行巡回指导
指导
海因里希安全法则
重大事故
小事故轻微失误
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。

所以对于轻微不良的对策：
1 对轻微不良的报告要及时
2 对报告的人要公开进行表扬
3 轻微不良要汇总（事例）并在工作场所公开防呆装置与事例
1 充电器事例（正负极不能放反）PAGE 53
2 利用颜色标签对部品进行识别
PAGE 543 类似部品的混入防止（颜色统一）PAGE 554 金属块错装的防止
PAGE 565 胶水残余量的警报装置
PAGE 59
防止人为错误的教育与训练事例129300
防呆的作业标准化
因为人为因素出现的失误可以通过机械，装置，JIG的使用，采用一定的加工与处理方法，可以确保品质及生产性的稳定。

但是，不管硬件多么好，也需要软件方面要配合好。

也就是说，管理面要切实做好。

确保防呆体系的有效运行。

防呆体系的维护管理
例如，为了防止火灾在室内安装了灭火器。

但是在发生火灾时假如灭火器不能达到功能，设置就没有意义。

所以对于防呆装置也需要定期通过各种确认与点检来确保其功能100%完好无损。

受入检查
防呆装置完成后，其在工程中是否被100%地正常动作需要进行确认。

因此需要准备不良品，良品设定到JIG上进行确认。

在确认时，因为产品有偏差及环境可能会产生变化，所以要用不同的人来反复多次进行测试，或者改变测试方法确认其是否能正常动作。

定期检查
因为防呆装置会经常接触到产品，有些检测部位会产生磨损，导致检测功能失效。

因此，需要在一定的时间间隔内对JIG或装置进行检查。

检查的周期可以根据过往的实绩与经验来设定。

也可以根据今后的数据来延长或缩短检查期间。

为了确保能按照决定的点检期间来实施，需要贴上记录或有效期标签。

日常点检
防呆装置在生产开始与生产结束时，能否正正常动作需要进行确认。

日常点检在什么时候？由谁来做？如何做需要进行规定。

（PAGE 82）
防呆的使用方法
虽然防呆装置设置好了，但是因为使用方法不了解或者是不好使用而导致员工不使用此防呆装置例如防呆装置做好后交给作业员使用时，作业员会说：使用这个东西很麻烦，加强操作的注意也可以防止不良流出。

所以说不需要防呆。

所以当出现此种情况时，要了解那里操作不好，并进行改善，同时要对员工进行防呆装置使用的指导。

对作业员说明：为什么我们需要采用防呆装置与及他的重要性。

同时防呆装置在检测不良品时，不良品的处理方法，防呆装置再起动时的手续等在作业标准上明确表示，并注重彻底的教育。

防呆的实施基本步骤：
1 明确防呆的对象
* 再发防止的防呆（工程内不良，市场不良，通过帕拉图的整理来决定目标）
* 预防形式的防呆（根据FMEA等预测潜在的人为错误或对过去的工程失败事例进行分
2 决定目标，作成实施计划
* 尽量用数字来决定目标的不良个数，件数。

* 计划要根据5W1H（WHAT WHERE WHEN WHO WHY HOW）进行立案
3 分析人为错误的原因提出改善方案
* 不要限于1个点子，要从所有的观点，多角度进行考虑。

* 不要过多依靠自己的主观想法与他人的评判。

要自由思考，多角度进行考虑。

4 比较与评价改善案
* 技术上的可能性----实际上能否作成？
* 改善的效果-----能否得到巨大的效果？
* 经济性-----能否低成本实施？
5 实施改善方案
在本部门实施的内容与其他部门实施的内容要进行层别。

6 确认实施结果
* 有确实的效果？
* 操作是否变得简单？
* 谁都不会做错？
* 改善不会带来其他的不良影响？
7 渗透与水平展开
如果实施结果良好，就要把防呆功能加入到机械或治具里。

另外，把作业步骤
标准化，进行教育与训练。

8 进行日常的彻底管理
* 使用管理图表检查防呆是否处于管理状态
* 定期地对计测器，机械，设备，防呆装置进行点检
* 必须把手头上的事情全部完成后才休息的管理规定
* 非固定工作或不能由机器代替的工作，对其作业员进行制品的重要性，作业内容等的教育与训练，并对他们的作业状态不定期进行检查。

防呆的实施例（PAGE 88）
作成：梁冠飞
的步骤去工作，
影响很大，一点都不可以松懈。

导入了防呆管理。

以找到最适合的员工，
的健康与疲劳状态，或提醒
盖到A部品。

从侧面发现。

记的错误。

同时因为反复进行
赖的状态。

的状态。

因此，按部就班
造性的思考。

人的特性，不会产生迷茫与精神上的注意点会集中到一点上，判断大脑的信息处理功能分裂，陷入集中，但是随着时间的推移都
时也要考虑产品的使用。

例如为了达到需要的固定扭
标准书，作业员要按照标准
对气压进行定期确认
可能由人对他进行24小时
或通过提醒员工注意的措施是的构造，才可以彻底防呆。

到新的工作当中去。

追加新的管理方法，
良的治具。

中。

或者通过FMEA与FTA
防呆装置中。

概率进行分析的手法。

火车已经到了眼前，
火车撞人事故。

，火车将至，避免行人刻还是能避免事故。

时，需要在过铁轨处追加
到只保留所需信息
作业做成治具化或标准化
成本，
练是必须的。

导不足而产生的错误
活动
工必须按照周期作业
具，部品
式的遵守活动
数部品的管理方法品进行分类管理
头进行巡回指导
产生人员伤害，
的加工与处理方法，可以
要切实做好。

确保防呆
器不能达到功能，设置
此需要准备不良品，良品
变化，所以要用不同的人来试，功能失效。

因此，需要
的实绩与经验来设定。

点检期间来实施，需要
不使用此防呆装置
麻烦，加强操作的注意
员工进行防呆装置使用
的手续等在作业标准上明确
的整理来决定目标）
过去的工程失败事例进行分析），多角度进行考虑。

另外，把作业步骤
品的重要性，作业。