透明质酸钠注射导致眶周血管栓塞的临床治疗效果观察

•168.中NX•矜整形外科杂忐 2021 年 3 J j 第 32 役第 3 期Chin .丨Vsth IM a si Sum Mar 2021V〇1.32 N o. 3
•临床研究论著•透明质酸钠注射导致眶周血管栓塞的
临床治疗效果观察
石杰'肖明，高婧囡1韩明倩2王天馥3袁继龙1
【摘要】目的探讨透明质酸钠注射•致丨1K周血管栓塞引发视力损宵及皮肤软组织损伤的紧急对症处置及后续治疗效果方法内2013年1月至2021年丨月辽屮宵人民医院整形科对收治的18例而部注射透明®酸钠¥致眶周血管栓塞的患者给予综合治疗.包括透明质酸酶注射、扩血符、改善局部组织微術环、抗感染、荇#神经、高压氣舱、W部软组织清创换药等结
果本组共18例患者，均为透明©酸钠r!:射术;H•血管栓塞伴打不M?Y搜的视力损伤、眼肌麻痹及皮肤软组织坏死，通过综合治疗后效果较满意结论对于透明质酸钠Iflf部汴射引起的眶周血f i:柃寒，采取及时、积极的对症治疗)P,可苻效地缓解减轻眼
部视力损害、眼肌麻痹和皮肤软组织坏死等并发症，可获得良好的愈耵效采
【关键词】透明质酸钠;注射美容;视力损害;眼外肌麻痹;皮肤软绀织坏死
Observation on the therapeutic effect of clinical treatment of periorbital vascular embolism caused by sodium hyaluronate gel injection
SHI Jie, XIAO Ming, GAO Jing-iuin, HAN Miiig-qian, WANG Tian-Ju, YUA!\ Ji-long. (Department o f Elastic Surgery. The People's Hospital 〇/ lAaoning hovince, Shenyang /10016. China)
Corresponding author: YUAN Ji-long, Email:******************
【Abstract】Objective To explore ihe emergency treatment and follow-up treatment of visual impairment and skin and soft tissue M f^crosis caused hy periorbital vasrular embolism after sodium hyaluronate injection. Methods I rom Januan 2013 to Januan 2021.
18 patients with perinrhilal vascular embolism after sodium hyaluronate gel injection unrlei-went the romprehensive treatment. The treat­ment methods including hyaluronidase injeclinn, vascular dilatation, improvemenl of local tissue niicrocirculation, anti-infection, neu­rotrophic treatment, hyperbaric oxygen chamher. dehridement and dressin»; change of local soft tissue. Results The vasrular embolism with varying clegiees of visual impairment, 〇|)hthalmoplegia and skin and soft lissut* necrosis after sodium hyaluronate gel injection orruned in 18 patients. All palients were satisflled wilh the efficacy of ( 〇mpreh<Misivr treatment. Conclusion For periorbital vascular embolism caused hy soclium hyaluronate gel injection, limely and active symptomalic ln*alment can effectively alleviate1 llu* complirations surh as vi­sual impairment, ophthalmoplegia and skin and soft tissue necrosis. Good recoveiy effirary ran be obtained.
【Key words】Sodiinii hyaliironiUe; Cosnielir injection: Visual
自2004年获得美国FDA批准以来，选择透明 质酸钠行微创注射美容治疗的患者在全球范围内 迅速丨:升叱然而，伴随着微创整形美容的快速发 展，随之而来的是逐年升高的并发症数量以及严重 并发症的发生率1M|。

由美容注射引起的失明甚至脑 梗死的报道屡见不鲜|5_71，因此，对于注射透明质酸 钠出现的不良反应做出及时判断，选择准确有效的 治疗方法则显得尤为重要。

现总结自2013年1月至2021年丨月在辽宁省人民医院整形科对注射透
1)01 ： 10.3969/j.issn. 1673-7040.2021.03.011
作者单位：1.辽宁省人民医院整形科，辽宁沈阳110016;
2.沈|!丨丨1丨丨和平徐路医疗美容诊所，辽宁沈阳110002:
3.大
连眹科大学研究牛.院，辽宁大连11W J44
通信作者：袁继龙，Kmail: zx@yuanyisheng;.r<>m 明质酸钠眼周动脉栓塞的患者18例，通过综合治 疗,取得了较满意的效果。

现报道如下3
1临床资料
本组患者共18例，男性2例，女性16例;年龄 19〜58岁。

病因为透明质酸钠注射鼻部或额部后发 生血管栓塞，时间为注射后4 h至4 <1。

主要临床表现 为局部皮肤苍白或花斑样变、伴或不伴有紫绀、局部 散在的皮肤脓点,不同程度的视力损伤、眼外肌功能 麻搏;所有患者均无颅内栓塞等并发症发生。

2治疗方法
⑴对于有眼部症状的患者，即刻请眼科会诊，同时行眼部热敷和按摩，古下含服硝酸甘油。

⑵对 于注射后4 h以内的患者，采用注射用透明质酸酶溶 解，注射前需皮试。

根据注射透明质酸钠剂量的不
同，应用溶解酶剂量为300〜3000 U。

（3)扩血管改善 循环治疗静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸500 m l/d，前列地尔10 tx g/d。

（4)抗凝治疗，静脉推注低分子肝 素5000 IU/d。

⑶激素冲击治疗静滴注射用甲泼尼龙 80 mgAU6)抗炎治疗，全身应用抗生素治疗,局部抗 生素软膏外涂病损处。

（7)营养神经治疗颞浅动脉旁 皮下注射复方樟柳碱2 ml/rU几肉注射神经生长因 子30 jjig/fUS)高压氧治疗高压氧舱为辽宁省人民医 院高压氧科标准高压氧舱，丨次/d。

（9)皮肤创面处 理，皮肤伴有脓头者给予针刺引流，外涂抗生素软 膏及表皮生长因子，换药2次M。

3结果
所有患者获随访3 ~ 12个月。

其中1例视力完 全丧失和2例部分视野缺失，治疗后无缓解;4例不 同程度视力下降，治疗后完全恢复；11例无视力和 眼球运动受损。

18例患者中5例出现不同程度的眼 肌麻痹，4例眼球运动完全恢复，1例眼球活动受 限。

3例出现皮肤软组织坏死，遗留瘢痕;6例出现 色素沉着;9例皮肤完全恢复。

见表1。

4典型病例
患者女性，30岁，就诊2 (1前于外院行“透明质 酸钠注射隆鼻术”，注射剂量约0.5 ml。

患者诉注射 当时突然出现鼻部及左眼周围剧烈疼痛，皮肤苍白，左眼球活动受限，睁眼费力。

立即给予透明质酸酶 1500 U行局部皮肤多点注射。

自述有轻度恶心，无 头痛，呕吐少许胃内容物，左眼睁眼流泪、双眼视物重影。

查体:生命体征平稳，左侧鼻部、额部及面部 大面积皮肤花斑伴局部脓点，无明显压痛。

初步诊 断为透明质酸钠注射后动脉栓塞。

视力：右眼0.9，左眼0.4。

眼位:右眼正位，左眼 外上斜位。

眼球运动:右眼各方位转动到位,左眼下 转不到位。

专科检查:左眼上睑下垂，球结膜略充血，角膜光透，巩膜色正、无压痛，前房清，常深，瞳孔圆，约3 mm,光反应(+ ),晶状体透明，眼底小瞳下，视盘 色正、边缘清，生理凹陷存在，血管走行尚可，视网 膜未见明显出血和渗出，黄斑区中心凹反光（± )。

眼部超声:双眼玻璃体浑浊。

眼压:右侧17 mmHg，左侧 13.7mmHg。

验光:右侧-0.25DS,左侧+O.O O D S- 1.50D C x7=0.5。

复视像:垂直复视，交叉复视，右下 方分离像最大，周边物像属于左眼。

头颅MRI检查：颅内未见明显异常。

眼科诊断:左眼眼外肌不全麻 痹，双眼屈光不正。

考虑透明质酸钠注射致左侧鼻 背动脉、滑车上动脉及睫状动脉系统栓塞。

入院后给予静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸 500 m l/d，前列地尔10 |xg/rl;静滴注射用甲泼尼龙 80 mgAl;全身抗生素治疗;颞浅动脉旁皮下注射复 方樟柳碱2 m l/d，肌肉注射神经生长因子30 pgM;高压氧治疗。

皮肤感染区域予清除感染坏死组织，外涂抗生素软膏及表皮生长因子，换药2次M。

治 疗1~3 d后皮肤青紫颜色逐渐减淡，范围逐渐缩小；治疗5 (1后，患者复视、眼肌麻痹情况明显缓解；治 疗10 d后出院。

出院时专科检查:双眼活动自如，无
表118例透明质酸钠填充剂注射栓塞患者治疗前后对比
病例年龄(岁）
/性别
就诊
时间
注射
部位
视力损害眼肌麻痹皮肤损害
治疗前/受累眼治疗后治疗前/受累眼治疗后治疗前治疗后
132/F8h鼻背失明/L失明有/L缓解皮肤坏死瘢痕愈合226/F2d鼻背视野缺失/L无缓解有/L恢复皮肤坏死瘢痕愈合342/F3d鼻背视野缺失/R无缓解有/R恢复瘀斑、脓点色素沉着439/F20 h鼻背视力下降/L恢复有/L恢复瘀斑、脓点色素沉着528/F2d鼻背视力下降/R恢复有/R恢复瘀斑、脓点色素沉着636/F3d鼻背视力下降/L恢复无-瘀斑、脓点完全恢复739/F2d鼻背视力下降/R恢复无-瘀斑、脓点完全恢复820/F Id鼻背--无-瘀斑、脓点色素沉着931/F2d鼻背--无-瘀斑、脓点完全恢复1043/F16 h鼻唇沟--无-瘀斑、脓点完全恢复1148/F2d鼻唇沟--无-瘀斑'脓点完全恢复1231/F4h鼻背--无-瘀斑、脓点色素沉着1329/F Id额部--无-瘀斑、脓点色素沉着1425/F1d额部--无-瘀斑、脓点完全恢复1532/F2d额部--无-瘀斑完全恢复1635/F2d鼻背--无-瘀斑完全恢复1725/M12h鼻背--无-皮肤坏死瘢痕愈合1829/M2d鼻背--无—瘀斑、脓点完全恢复
复视，左侧额部及鼻部皮肤瘀斑消退，左眼向下侧 运动基本到位。

出院30 d后复诊观察眼外肌麻痹恢 复，90(丨后随访完全恢复。

见图1。

5讨论
在透明质酸钠注射中，鼻部、鼻唇沟、额部是引 起眶周血管栓塞的高发区域,位于此区域的鼻背动 脉、侧鼻动脉、角动脉、滑车上动脉、眶上动脉常常 是注射物的入血途径，出现视网膜中央动脉、睫状 动脉系统栓塞等的眼部表现|41。

颈外动脉系统和颈 内动脉系统在鼻根处形成丰富的血管网，是注射物 进入眶内、颅内引起医源性眼动脉及其分支栓塞的 解剖学基础|4^。

见图2。

视网膜中央动脉是眼动脉发出的第一个分支，属终末血管，其管径细小，约200 jxm，随后发出4个分支(管径约100 txm)。

当视网膜中央动脉栓塞时, 栓塞位置越高，对视力和视野的影响越大。

视网膜 中央动脉主干栓塞时，视力会急剧下降，甚至无光 感；视网膜中央动脉分支栓塞时，视功能损害可局 限在某单一象限，或视野检查发现周边视野缺损。

眼 底荧光血管造影检查，可以明确栓塞的部位和程度 视网膜中央动脉0.08 ml透明质酸钠即可引起视网 膜中央动脉栓塞。

当视网膜血供阻断>90 min，将会 出现视力损害；缺血时间>240 min，将引起不可逆 的视力丧失1M。

本组的18例患者中，有1例视力完 全丧失,2例部分视野缺失，即为视网膜中央动脉栓 塞所致。

由于患者就诊时间>4 h，经治疗后视力损 伤无缓解。

睫状动脉系统分为睫状前动脉和睫状后动脉、眼外肌动脉，睫状后动脉又分为睫状后长动脉和睫 状后短动脉。

睫状前动脉发出上、下、内、外直肌动 脉支配h睑提肌、上、下斜肌和4条直肌。

如发生栓 塞可引起眼外肌麻痹，表现为上睑下垂、复视、斜 视、结膜充血和水肿等，痛感明显。

睫状后长动脉发 出分支供养睫状体、虹膜、脉络膜前部。

睫状后短动 脉供应脉络膜、视网膜外4层及黄斑部，此动脉栓 塞时，通常表现为视力和视野不同程度受损，无明 显痛感|7~\睫状后动脉及睫状前动脉系统存在侧支 循环，出现栓塞后通过积极治疗，眼肌麻痹及视力 下降可显著缓解。

本组典型病例注射后出现上睑下 垂、复视、斜视、结膜充血以及视力受损等表现，为 典型的睫状动脉系统栓塞等表现，经综合治疗后症 状完全缓解。

滑车上动脉是眼动脉的终末支，从骨性眶内上 角穿出眶隔分布于额部浅层组织，供养皮肤、肌肉 和骨膜，并与眶上动脉和对侧滑车上动脉交通。

滑 车上动脉栓塞可导致眉间的皮肤软组织坏死。

外鼻 部的血运供给包括鼻背动脉、角动脉和侧鼻动脉，它们在鼻根部位形成复杂的血管网，与眼动脉交通，联通颈内动脉系统和颈外动脉系统,是面部注射物 进人眶内或颅内形成栓塞的解剖基础。

滑车上动脉 栓塞可导致额部及眉间的皮肤软组织坏死;鼻背动 脉栓塞可导致鼻背及鼻尖的皮肤软组织坏死；角动 脉上鼻支栓塞可导致鼻背侧面的皮肤软组织坏死；
侧鼻动脉栓塞可导致鼻翼区的皮肤坏死。

上述动脉
中国美容牿形外利m〇21 年 3 月第 32 卷第 3 期Chin J Aesth Plast Surg, Mar 2021 Vol. 32 \〇.3
图2眼动脉及面动脉在眶周的主要动脉分支及交通
栓塞常表现为剧烈疼痛及皮肤色泽改变。

栓塞后皮 肤缺血区域即刻出现“地图状”皮肤苍白，随后转为 “花斑样”青斑，表面有散在脓点，可继发感染，严重 者皮肤呈黑紫色，最终发生干酷样坏死|7-|n|。

此类并 发症为透明质酸钠注射的最常见的栓塞并发症，通 过积极治疗，可明显缩短病程及损伤程度。

本组患 者中，通过综合治疗，仅3例患者由于皮肤坏死面 积过大，遗留瘢痕，余均获得满意效果，无明显瘢痕 遗留。

透明质酸钠进人以上血管后，当推注压力高于 动脉舒张压时,注射物将在血管内逆行向近心端移 动，进入眼动脉甚至颈内动脉。

而当推注压力去除 后，注射物将随着血液向动脉末梢流动，栓塞在与 注射颗粒直径相匹配的血管，阻断了其中一条或几 条血管，引起栓塞部位的组织缺血坏死，出现相应 的临床症状m。

本组典型病例，在外院接受透明质酸钠鼻背部 后突发左眼视力降低伴复视、斜视，左眼球疼痛，同时伴有恶心、呕吐和头痛。

查体见其左眼球活动受 限，额至鼻背部皮肤水肿，内眦动脉和滑车上动脉 分布的区域出现网状瘀斑。

该患者出现视力降低，但无视力部分或全部丧失，推断其视网膜中央动脉 受阻可能性不大;左眼上睑下垂、复视伴斜视，视力 下降、并且结膜充血，推测其栓塞血管为睫状动脉 系统;额部及鼻背部皮肤呈花斑状，证明其鼻背动 脉及滑车上动脉系统栓塞。

结合该患者鼻背部透明 质酸钠注射病史，推测该患者为注射物进人鼻背动 脉，逆行至眼动脉后，滑车上动脉及睫状动脉系统 检塞，而无视网膜中央动脉检塞。

针对睦状动脉系 统的栓塞，其终末段长形成交通支，因此治疗原则应以扩血管为主，尽早恢复眼外肌功能。

对于滑车 上动脉系统的栓塞，其损伤多以皮肤软组织坏死为 主，治疗上应以抗炎局部治疗为主，减少皮肤软组 织坏死，促进组织修复。

对于透明质酸钠注射后血管栓塞的患者，应在 保证生命体征平稳的情况下，积极救治。

治疗原则 是扩张动脉，提高栓塞区域的动脉灌注，促进栓子 向动脉末梢前行，降低眼压，同时提高血氧含量|n|。

对于有眼部症状的患者，应即刻请眼科会诊，判断 栓塞部位,确定治疗方案。

视网膜缺血超过90 m in 将发生不可逆的视力损伤，准确掌握时间窗，可为 视力恢复争取时间。

在等待会诊同时可行眼部热敷 和按摩，舌下含服硝酸甘油。

对于注射后<4 h的患 者，采用注射用透明质酸酶溶解，注射前需皮试，如 情况紧急则直接注射并做好抗过敏准备。

注射部位 为原注射位点及皮肤损害处,或穿刺滑车上动脉行 动脉内注射，注射后适当按压，并观察效果。

若无明 显改善，可在1h后重复注射。

透明质酸酶有一定的 时效性，当栓塞>24 h则效果欠佳"气-除视力和视野 损害外，大多数其他临床表现如上睑下垂、斜视、眼 球运动障碍、结膜充血和水肿、角膜水肿、前房炎症 均可大部分，甚至完全缓解。

皮肤创面处理皮肤软 组织淤青部位可予多点针刺，促进淤血排出，减轻 组织内张力；严重者可行局部切开冲洗引流。

皮肤 软组织皮肤伴有局部化脓者给予针刺引流。

创面处 外涂抗生素软膏及表皮生长因子：此外，扩血管改 善循环治疗、激素冲击治疗、神经营养治疗以及高 压氧治疗可明显改善组织供养,促进组织修复"3|。

因此，面对意外发生的眼部动脉栓塞，应全力以赴，不 可以放弃治疗。

注射美容技术的手术时间短、见效快，深受医 患双方的青睐。

但是逐年升高的并发症数量以及并 发症的严重性，不得不引起从业者的重视。

整形美 容外科医师，应熟悉练掌握注射相关部位的解剖结 构，严格把控适应证，最大可能的降低风险,更重要 的是能够掌握并发症尤其是严重并发症的救治方 法，最大化地争取时间、降低并发症对患者的伤害，使透明质酸钠等软组织填充材料更好、更安全地为 求美者的服务。

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(下转175页）
•171.
中卜H牿形外科朱忐2021年3月第32卷第3期Chin J Aes丨h Plas丨Surg, Mar 2021 Vol. 32 No. 3•175-
下颌前突术式时，BSSRO为优选的手术方式，其最 大优点是只需要短时间的领间固定(个别患者不需 要），降低了术后发生呼吸道意外的风险。

其次，患 者术后可以早期开口，有助于保持口腔卫生和及时 摄人营养物质，口腔功能在较短的时间内得以恢复，大大提高了患者的生活质量"5|。

综上所述,双颌手术治疗可明显改善下颌前突 畸形及骨性m类错奸y畸形咬功能及面容，在临床 上可以取得良好的效果，能满足患者的生理及心理 需求，值得临床应用与推广。

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