MDR现状及临床策略 PPT课件

2019/9/18
CCM 2003, 31(7): 1908-1430
抗生素轮换 Strategy of antibiotic rotation
外膜孔通道(OprD)表达降低可引起对亚胺 培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的 变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对 其他β-内酰胺类耐药
目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对 多粘菌素B敏感
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治疗过程中铜绿假单胞产生耐药-病 死率明显增加
N=489 pats with PA
Fluoroquinolone select -MRSA 、Quino-resi-G-、 Carbapenem-resi-P. aeruginosa
Meropenem select: -Meropenem-resi MDR P. aeruginosa
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多重耐药(MDR)病原体 引起HAP、VAP的危险因素
*抗菌活性范围、抗生素的有效剂量、药动学特性、各种抗菌药物的 不良反应和单 药治疗的作用都经过委员会的仔细审核
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晚发或MDR－HAP、VAP 最初经验性抗生素静脉给药剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
抗生素
剂量
氨基糖苷类
GM
7mg/kg•d
CTD
碳青霉烯
IMP MEP
-L/-LAI
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MDR的危险因素
Quinolone应用 Meropenem应用 Antibiotics policies
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MDR的危险因素----Quinolone应用
% Resistance
30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
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迟发型HAP和VAP（第5天或以后） 由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而 且与患者的发病率和死亡率增加相关
90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和 迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗
在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药
MDR现状及临床策略
陈晓宇
广西壮族自治区人民医院临床药学
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MDR－Multi-Drug-resistance
G-菌对四类抗生素中3/4类耐药
Ceftazidine, Ciprofloxacin, Gentamicin, Imipenem
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species
年份
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亚胺培南
头孢他啶
头孢吡肟
哌拉/他唑
哌酮/舒巴坦
阿米卡星
庆大霉素
环丙沙星
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引起HAP/VAP最常见的MDR 革兰氏阴性病原菌—不动杆菌
不动杆菌对青霉素、氨苄青霉素和头孢他啶均 耐 药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗 生素耐药的菌株也逐渐增多
不同菌株对二代和三代头孢菌素耐药性不同，所 以每个分离菌株都应进行药敏试验
继发性菌血症
治疗过程持续敏感组 1.4% vs 新耐药组 14% (p<0.001,
RR 9)
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1994-2003年 2464 株绿脓杆菌 总体敏感率(全部医院)
100
90
80
敏感率%
70
60
50
40
1994 1995 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003
通常在48-72小时出现临床改善，除非临床迅速恶化， 一般不应改变治疗方案；
有治疗反应的患者应尽早开始降阶梯治疗，根据培 养结果选择窄谱药物。
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治疗无反应者的评价
病原体错误
MDR细菌、支原体 病毒、真菌
诊断错误
肺不张、肺栓塞、ARDS 肺出血、基础疾病、肿瘤
并发症
肺脓肿 伪膜性肠炎 隐匿性感染、药物热
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Fluoroquinolone 的使用和 P. aeruginosa的耐药率
Resistance Rates of Ciprofloxacin
Fluoroquinolone usage (kilograms)
35 30 25 20 15 10
5 0
1994
1995
1996
1997
250000
200000
是 培养（+）
寻找其他病原体 并发症、其他诊断 感染的其他部位
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调整抗生素治疗 寻找其他病原体 并发症、其他诊断 感染的其他部位
考虑停止 抗生素
降阶梯治疗 对部分患者 治疗7-8天 重新评价
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MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略
早发HAP、VAP
住院4天内发生，通常预后 较好，为抗生素敏感细 菌 （90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和
感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP）
晚发HAP、VAP 住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加
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MDA治疗策略-HAP、VAP经验治疗
怀疑HAP、VAP
是否晚发（〉5天）或有MDR病原体的危险因素
否
是
窄谱 抗生素治疗
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针对MDR的 广谱抗生素治疗
MDR病原菌 抗生素*联合治疗
铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯杆菌 （ESBL+）
不动杆菌属
抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）
或
抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）
或
β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）
＋
抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左旋氧氟沙星）
或
氨基糖甙类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）
头孢吡肟 环丙沙星
2002
2003
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不动杆菌属的耐药性(2003年)
46%
46% 43%
48% 45% 47%
46%
25%
10%
头孢哌酮 /舒巴坦
亚胺培南
头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 阿米卡星 头孢噻肟 头孢曲松 /三唑巴坦
1994－2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁 中华医学杂志,2003,83(5):385-390
Ciprofloxacin identified by multivariate analysis as an independent risk factor for MDRPA acquisition
Paramythiotou E et al. Clin Infect Dis 2004;38:670-677
免疫抑制性疾病和/或治疗
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MDR治疗策略
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MDR治疗策略-HAP、VAP治疗策略
怀疑HAP、VAP
下呼吸道标本培养+镜检 除非临床可疑度低且LRT标本镜检阴性，否则立即开始经验治疗
第2、3天：检查培养结果和评价治疗反应
培养（-） 无
是否在48-72小时出现改善 培养（+） 培养（-）
Pseudomonas aeruginosa的耐药率
Ciprofloxacin
Ceftazidime
Imipenem Piperacillin Piperacillin/ tazobactam Amikacin
*1990-
1993
1994
1995 1996 1997 1998
Years
Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-888 *Itokazu GS et al. Clin Infect Dis 1996;23:779-784
150000
P. aeruginosa All organisms Kilograms
1998 1999 2000
100000 50000 0
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Acquisition of Multi-drug-Resistant Pseudomonas aeruginosa in Patients in ICUs
Ceftazidime Ciprofloxacin Meropenem Tetracycline.
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MDR的危险因素－Antibiotics policies
Preferential use
3th cephalosporin select: -VRE、 ESBLs、 Acinetobacter Baumanii, Fungus
耐药：对PIP, CFZ, IMP, CIP至少1个耐药 入组时耐药 n=144 治疗过程中(14d)出现耐药 n=30
Mortality:
敏感组 7.5% vs 耐药组 7.6% (p=0.96, RR0.94) 治疗过程持续敏感组 6.3% vs 新耐药组 26.6%
(p=0.03, RR 2.9)
Time: 7 years study
2856 pats with MV---VAP (early/late onset)
Period:
1: 1995-1996
对照
2: 1997-1998
阶段轮换阶段
3: 1999-2001
扩大样本轮换
Rotation: 1 months
铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗 药性
耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存 在或由于突变而上调
美国对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧 亚氨基-β-内酰胺类、亚胺培南和美罗培南、氨 基糖甙类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升
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引起HAP/VAP最常见的MDR 革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(2)
多重耐药菌株最常多见于鲍曼不动杆菌和溶血不 动杆菌
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1994-2003年1304株鲍曼不动杆菌的 总体敏感率
敏感率％
100 90 80 70 60 50 40 30 1994
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1995 1996
亚胺培南 哌酮/舒巴坦
1998
1999 年份
头孢他啶 哌拉/他唑
2000 2001
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MDR耐药的预防
抗生素轮换
减少抗生素疗程－预防MDR
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抗生素轮换 Strategy of antibiotic rotation
Pellegrin University Hospital, France
Medical ICU: 16 beds
PiP/Taz
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2.0 q8h
TBM
7mg/kg•d
AMK
20mg/kg•d
0.5q6h或1.0q8h 抗PA-FQS
1.0q8h
LVF CIP
万古霉素
750mg qd 400mg q8h 15mg/kg q12h
4.5 q6h
利奈唑烷 600mg q12h 24
MDR治疗的关键点和建议
ESBLs/AmpC
G+
MRSA
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MDR病原菌
MRSA 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 肺炎克雷白菌
非机械通气者常见MRSA，肺炎克雷白菌； 而VAP常见铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜 麦芽窄食单胞菌
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引起HAP/VAP最常见的MDR 革兰氏阴性病原菌—铜绿假单胞菌(1)
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无MDR已知危险因素、早发性、轻中 重度HAP、VAP的最初经验性治疗
可能病原体 肺链 流杆 MSSA 敏感的肠道GNB
大肠 肺克 变形 沙雷
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推荐抗菌药物 头孢曲松、或左氧、莫西、 环丙、或氨苄青/舒巴坦， 或厄他培南
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起始经验治疗晚发型或具有MDR病原菌危险 因素的HAP、VAP患者和所有重症感染患者
Matched case-control study using severity of illness and length of ICU stay
37 patients identified with MDRPA, 34 of whom were matched with 34 control patients
铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗
治疗不动杆菌抗菌活性最强的药物包括碳青霉烯 类、他唑巴坦、粘菌素
对ESBL阳性的肠杆菌科细菌，最有效的抗菌药物 为碳青霉烯类，应避免单用三代头孢菌素治疗
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治疗评估的关键点和建议
根据临床资料评价初始经验治疗的反应，并结合微 生物学结果调整治疗方案；
检查培养结果和评价治疗反应是否在4872小时出现改善无是培养培养培养培养寻找其他病原体并发症其他诊断感染的其他部位调整抗生素治疗寻找其他病原体并发症其他诊断感染的其他部位考虑停止抗生素降阶梯治疗对部分患者治疗7788天重新评价2710201920?早发hapvap住院4天内发生通常预后较好为抗生素敏感细菌90天内曾用过抗生素或住院有mdr病原菌的定植和感染的很大危险性同晚发hapvap?晚发hapvap住院5天或以上多为mdr病原菌引起病死率增加mdr治疗策略hapvap治疗策略2710201921怀疑hapvap是否晚发55天或有mdr病原体的危险因素mda治疗策略hapvap经验治疗是否窄谱抗生素治疗针对mdr的广谱抗生素治疗2710201922无mdr已知危险因素早发性轻中重度hapvap的最初经验性治疗可能病原体推荐抗菌药物肺链头孢曲松或左氧莫西环丙或氨苄青舒巴坦或厄他培南流杆mssa敏感的肠道gnb大肠肺克变形沙雷2710201923起始经验治疗晚发型或具有mdr病原菌危险因素的hapvap患者和所有重症感染患者mdr病原菌抗生素联合治疗铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌esbl不动杆菌属抗假单胞菌头孢菌素头孢吡肟头孢他啶或抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美罗培南或内酰胺内酰胺酶抑制剂哌拉西林他唑巴坦抗假单胞菌氟喹诺酮类环丙沙星或左旋氧氟沙星或氨基糖甙类阿米卡星庆大霉素或妥布霉素抗菌活性范围抗生素的有效剂量药动学特性各种抗菌药物的不良反应和单药治疗的作用都经过委员会的仔细审核2710201924晚发或mdrhapvap最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗pa头孢类氨基糖苷类gm7mgkg??ddctd20q8htbm7mgkg??dd碳青霉烯amk20mgkg??ddimp05q6h或10q8h抗pafqsmep10q8hlvf750mgqdcip400mgq8h??l??lai万古霉素15mgkgq12hpiptaz45q6h利奈唑烷600mgq12h2710201926mdr治疗的关键点和建议?铜绿假单胞菌肺炎推荐联合治疗?治疗不动杆菌抗菌活性最强的药物包括碳青霉烯类他唑巴坦粘菌素?对esbl阳性的肠杆菌科细菌最有效的抗菌药物为碳青霉烯类应避免单用三代头孢菌素治疗2710201927治疗评估的关键点和建议?根据临床资料评价初始经验治疗的反应并结合微生物学结果调整治疗方案
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MDR的危险因素----Meropenem应用
Efflux pump AdeDE was identified in acinetobacters belonging to genomic DNA group 3