药具使用、发放及库存情况统计报表
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201
填报单位：
年街道、乡避孕药具使用、发放及库存情况统计报表
其中：
地区
已婚育 不应使 应使用 实际使 复方 龄妇女 用药具 药具 用药具 左炔 人数 人数 人数 人数 诺孕 酮片
21+7 短效 片
三 相 片
复方 醋酸 环丙 孕酮 片
[8]
复方 炔雌醇 庚酸炔 片 诺酮注 射液
壬苯 醇醚凝胶
壬苯醇 醚膜
填报日期：
年
月
日
注： 1.应使用药具人数＝已婚育龄妇女人数-不应使用药具人数 3.随访率（%）＝随访人数÷实际使用药具人数 5.有效人数＝实际使用药具人数-失败人数
总 汉
计 族
少数民族 流动人口
期初库存数 本期领取数 药具计量单位： 套（只）、短效药（板） 本期发放数 长效药（片）、长效针（支） 探亲药（板）、膜（本） 期末库存数 栓（盒）、凝胶（支） 库存周转量 （月）
单位负责人：
电话：
填表人：
2.应用率（%）＝实际使用药具人数÷应该使用药具人数 4.有效率（%）＝有效人数÷实际使用药具人数
壬苯 醇醚 栓
避 孕 套
应 用 率 %
随 访 人 数
随 访 率 %
失 败 人 数
避孕 有效 人数
有 效 率 %
毓 婷
诺 爽
皮 埋
其 他
甲
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年街道、乡避孕药具使用、发放及库存情况统计报表
其中：
地区
已婚育 不应使 应使用 实际使 复方 龄妇女 用药具 药具 用药具 左炔 人数 人数 人数 人数 诺孕 酮片
21+7 短效 片
三 相 片
复方 醋酸 环丙 孕酮 片
[8]
复方 炔雌醇 庚酸炔 片 诺酮注 射液
壬苯 醇醚凝胶
壬苯醇 醚膜
填报日期：
年
月
日
注： 1.应使用药具人数＝已婚育龄妇女人数-不应使用药具人数 3.随访率（%）＝随访人数÷实际使用药具人数 5.有效人数＝实际使用药具人数-失败人数
总 汉
计 族
少数民族 流动人口
期初库存数 本期领取数 药具计量单位： 套（只）、短效药（板） 本期发放数 长效药（片）、长效针（支） 探亲药（板）、膜（本） 期末库存数 栓（盒）、凝胶（支） 库存周转量 （月）
单位负责人：
电话：
填表人：
2.应用率（%）＝实际使用药具人数÷应该使用药具人数 4.有效率（%）＝有效人数÷实际使用药具人数
壬苯 醇醚 栓
避 孕 套
应 用 率 %
随 访 人 数
随 访 率 %
失 败 人 数
避孕 有效 人数
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