类风湿关节炎1讲课稿

非生物制剂DMARD治疗建议
MTX LEF HCQ MIN SSZ MTX+HCQ MTX+LEF HCQ+SSZ MTX+ +HCQ+SSZ
预后不良指征 有否
病程(月) ＜6 ≥6且≤24 ＞24
疾病活动度 低中高
病程小于6个月
起始点
低
不良预后 特征 ‡
疾病 活动度
†
中或高
不良预后 特征 ‡
有
500-1000 250-500
180
60
75-150 25-50
75 400 90-180
25 200 30-60
400-1000 400-1000
次/日
3-4 2 3
3-4
3 2 3
1
常 用 于 治 疗 R A 的 N S A ID s(2)
分类
英文 半衰期
(小时)
非酸性类
萘丁美酮 nabumetone 24
病理
➢ 病理损害主要出现于关节滑膜
➢ 关节滑膜的炎症反应 滑膜血管增殖
侵蚀关节软骨
软骨下骨破坏、
关节腔狭窄和关节畸形
➢ 还可累及其他组织和器官，包括皮下组织、 心、血管、肺、脾、淋巴结、眼和浆膜等 处的结缔组织
RA滑膜中OC大量聚集
表层软骨
软骨下骨盐部分
软骨下骨 炎性滑膜 （血管翳）
Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts , Arthritis Research & Therapy 2007, 9:203
➢ 剂型、剂量个体化 ➢ 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有
在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为 另一种 ➢ 不能更改病程和预防关节破坏
常 用 于 治 疗 RA 的 NSAIDs(1)
分类
英文
丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 萘普生 naproxen 洛索洛芬 loxoprofen
1
15
7.5-15 1
400 100-200 2
200-400 100-200 1-2 12.5-25 12.5-25 1
DMARDs
➢较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善 大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)
➢有改善和延缓病情进展作用 ➢一般首选甲氨蝶呤
常用于 RA 的 DMARDs(1)
Georg Schett, Erosive arthritis Arthritis Research & Therapy 2007, 9(Suppl 1):S2
TNFα+IL-1增加OC祖细胞移行
Libby Kindle, et al. JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH, 2006, 21(2),193-206
无
有
无
LEF MTX SSZ
HCQ MIN
LEF
MTX+SSZ§
MTX
SSZ
MTX+SSZ+HCQ MTX+HCQ
2A
病程6-24个月
起始点
低
疾病
中或高
活动度†
不良预后 特征 ‡
不良预后 特征 ‡
有
无
有
无
LEF
MTX+SSZ+HCQ
MTX
SSZ
HCQ
LEF
MTX SSZ ▲
MTX+HCQ MTX+SSZ MTX+LEF MTX+SSZ+HCQ
SSZ+HCQ#
2B
度†
不良预后 特征 ‡
不良预后 特征 ‡
有
无
有
无
MTX+LEF MTX+SSZ+HCQ
LEF MTX SSZ MTX+HCQ
MTX+HCQ
LEF
MTX+SSZ
➢ 基本病理改变 1. 关节滑膜炎 2. 血管炎 3. 类风湿小结
临床表现
➢ 以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征 ➢ 有时伴有多系统损害 ➢ 病程和病情有个体差异 ➢ 严重者可致关节畸形和功能丧失
临床表现－关节症状
➢ 近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足 趾关节最常受累
➢ 对称性、持续性肿胀和压痛，常伴有晨僵 ➢ 最常见关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的
昔康类
炎痛昔康 piroxicam 30-86
烯醇酸类
美洛昔康 meloxicam 20
磺酰苯胺类
尼美舒利 nimesulide 2-5
昔布类
塞来昔布 celecoxib 11
罗非昔布 rofecoxib 17
每日总剂 每次剂 次/日 （mg） 量（mg）
1000-2000 1000 1-2
20
20
常 用 于 R A 的 D M A R D s(2)
药物 羟氯喹
起效 常用剂量
时间 (mg)
(个月)
2-4
200
1~2 次/日
金诺芬 4-6
3 1~2 次/日
硫唑嘌呤 2-3
50~150 1 次/日
青霉胺 3-6
250~750 1 次/日
给药 途径 口服
口服
口服
口服
毒性反应
偶有皮疹、腹泻，罕有视网 膜毒性，禁用于窦房结功能 不全，传导阻滞者 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑 制、血小板减少、蛋白尿， 但发生率低，腹泻常见。 骨髓抑制、偶有肝毒性、早 期流感样症状（如发热、胃 肠道症状、肝功能异常） 皮疹、口腔炎、味觉障碍、 蛋白尿、骨髓抑制、偶有严 重自身免疫病
➢ X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附 近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙变窄、关 节破坏、关节脱位或融合
➢ CT、MRI早期诊断
X线进展分期(1)
➢ I 期（早期）
1* X线检查无破坏性改变 2 可见骨质疏松
➢ II期（中期）
1* 骨质疏松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破 坏
2* 有关节活动受限，但无关节畸形 3 邻近肌肉萎缩 4 有关节外组织病损，如结节和腱鞘炎
诊断
➢ 诊断主要依靠临床表现、自身抗体、X线改 变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受 累关节相）
➢ 典型病例按RA1987年ACR分类标准诊断 （不利于早期诊断）
➢ 对不典型、早期RA患者，可行MRI以求早 期诊断
RA1987年ACR分类标准
➢ 晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于1小时，持续6周。 ➢ 三个或三个以上关节区域的关节炎：14个关节区域（双侧：
地提高患者生活质量是最高目标
治疗－药物治疗
➢ NSAIDs ➢ DMARDs ➢ 糖皮质激素 ➢ 生物制剂 ➢ 植物药制剂
NSAIDs
➢ 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性 COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比， 能明显减少胃肠道不良反应
➢ 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血 障碍、再生障碍性贫血、肝损害等
实验室检查
➢ 活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫血，白细 胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板 增多
➢ IgG、IgM、IgA可增高 ➢ 补体多数正常或轻度升高 ➢ 60~80%患者有高水平RF ➢ 其他自身抗体，如AKA、APF、抗CCP抗体等对
RA诊断有较高的特异性
影像学检查
➢ 疾病初期应摄包括腕关节的双手相、双足相、 胸片和其他受累关节X线相
PIP、MCP晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖 趾关节）中至少3个区域同时出现关节炎，包括软组织肿 胀和关节积液，持续6周。 ➢ 手关节炎：腕关节、MCP或PIP中至少一个区域关节炎， 持续6周。 ➢ 对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对 的解剖对称，持续6周。 ➢ 类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下 结节。 ➢ 血清RF：RF阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性 率不大于5%。 ➢ X-改变：手和腕关节的后前位相可见典型的RA影像学改 变，如骨破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括 仅有骨关节炎的相关改变）。
• 临床表现为对称性腕关节、屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎 症，伴手背部的可凹性水肿
• 肘、肩、髋、膝、踝和足关节可受累 • RF阴性
临床表现－特殊类型(4)
➢ 成人Still病
成人Still病 临床表现类似于全身起病型的幼年型类风湿关 节炎（即Still病）； 临床表现为发热、关节痛或关节炎、淋巴结肿大、咽炎、 脾肿大、一过性皮疹和白细胞升高及肝功能异常。
（带*者为病变分期的必备条件）
X线进展分期(2)
➢ III期（严重期）
1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2* 关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直 3 广泛的肌萎缩 4 有广泛的关节外组织病损，如结节或腱鞘炎
➢ IV期（末期）
1* 纤维性或骨性强直 2 III期标准内各条
（带*者为病变分期的必备条件）
满足以上4条分类标准、在除外其他疾病后可以诊断RA。
诊断要点－活动性判断
➢ 疲劳的严重性 ➢ 晨僵持续的时间 ➢ 关节疼痛和肿胀的程度 ➢ 关节压痛和肿胀的关节数 ➢ 关节功能限制程度 ➢ 急性炎症指标 ➢ 血沉或C反应蛋白
诊断要点－缓解标准
➢ 晨僵时间低于15分钟 ➢ 无疲劳感 ➢ 无关节痛 ➢ 活动时无关节痛或关节无压痛 ➢ 无关节或腱鞘肿胀 ➢ 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h，男性小
类风湿关节炎1
流行病学
➢ 我国的患病率约为0.3% ➢ 女性多发，男女之比为1:3左右 ➢ 可发生于任何年龄，40岁~60岁间发病常见 ➢ 其他因素如社会经济状况、教育水平、精
神紧张等均可诱发RA 的发生
病因和发病机制
目前尚无定论 ➢ 遗传易感性：HLA-DR ➢ 性别 ➢ 环境因素：感染、吸烟、饮食等 ➢ 免疫紊乱
半脱位、手指尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花 样表现
➢ 重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周 围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能 自理
颞下颌关节
腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 掌趾关节 跖趾关节
颈关节 胸锁关节
肩关节 肘关节
骶髂关节 髋关节 踝关节
跟距关节
晚早 期期 受常 影累 响及 的的 关关 节节
起效 常用剂量
药物 时间 (mg)
(个月)
甲氨蝶呤 1-2
7.5~15
每周
柳氮磺吡 1-2 啶
来氟米特 1-2
氯喹 2-4
1000 2~3 次/日
10~20 1 次/日
250 1 次/日
给药 途径
口服 肌注 静注
口服
口服
口服
毒性反应
胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道 不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒 性、心肌损害，禁用于窦房结 功能不全，传导阻滞者
临床表现－特殊类型(1)
➢ Felty综合症
• 关节炎； • 脾肿大； • 中性粒细胞减少； • 多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体
重减轻
临床表现－特殊类型(2)
➢ 回纹型风湿症
• 反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节； • 好发于手指、腕、肩及膝关节； • 所有症状在数小时或数天内完全消退； • 实验室检查和X线均正常，滑膜液和滑膜组织无RA急性期
临床表现－关节外表现(1)
➢ 皮肤：皮下结节、手掌红斑、网状青斑等 ➢ 血液系统：贫血、血小板增多、Felty综合症 ➢ 消化系统：肝酶升高 ➢ 肺脏：胸膜炎、胸腔积液、肺实质结节、
Caplan’s综合症、肺间质病变
临床表现－关节外表现(2)
➢ 心脏：心包炎、瓣膜病变、冠状动脉炎 ➢ 眼：干燥性角结膜炎等，治疗药物致眼病 ➢ 神经系统：神经受压 ➢ 肌肉：废用性萎缩等，治疗药物致肌病 ➢ 肾脏 ➢ 淀粉样变性病 ➢ 类风湿血管炎
于20mm/h
符合五条或五条以上并至少连续2个月者为缓解
➢ 下列情况不能认为疾病缓解
活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发热
鉴别诊断
➢ 骨关节炎 ➢ 痛风 ➢ 银屑病关节炎 ➢ 强直性脊柱炎 ➢ 其他结缔组织病 ➢ 其他：感染性和反应性关节炎等
治疗原则
➢ 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 ➢ 尽早使用DMARDs以减少或延缓骨破坏 ➢ 防止关节破坏、保护关节功能、最大限度
的特征性变化； • 50％患者在初次发作多年之后发展为持续性滑膜炎，并出
现RA的特征性改变
临床表现－特殊类型(3)
➢ 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水 肿综合症(RS3PE）
• Syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema
苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac
吲哚酰酸类 吲哚美辛 indometacin 舒林酸 sulindac 阿西美辛 acemetacin
吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac
半衰期 (小时)
2 14 1.2
2
3-11 18 3
8.3
每日总剂 每次剂量 （mg） （mg）
1200-3200 400-600