普外科病历范文

普外科
[病例摘要]
XXX,女性,50岁。

主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。

现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。

自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。

5,故急诊来院。

病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。

既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。

个人史:无烟酒嗜好。

家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。

体格检查:体温38。

5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。

锁骨上淋巴结无肿大。

气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。

心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。

外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。

肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。

肠鸣音无异常。

肛门指诊未见异常。

辅助检查:
血常规:WBC18。

0X10`9/L。

腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。

胆总管直径0。

9CM。

胆囊明显增大,13CMX7。

5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。

5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。

初步诊断:急性胆囊炎
[诊断依据]
右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。

寒战、发热,体温38。

5。

右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。

B超显示胆囊明显增大13X7。

5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。

5CM强回声光团,其后可见声影。

[鉴别诊断]
1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。

一般穿孔前
有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。

2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。

腹部
体检可有上腹压痛、肌紧张。

B超检查可有胰腺形态的变化。

血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

[进一步检查]
1.血、尿淀粉酶。

2.CT。

[治疗原则]
抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。

胆石症
[病例摘要]
患者,男性,38岁。

主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。

现病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。

曾在当地医院静点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。

一天前出现寒战、发热,体温达39。

左右,并出现皮肤巩膜黄染,尿色如桔汁状,故来我院诊治。

既往史:既往有右上腹疼痛发作史。

个人史:有烟酒嗜好。

家庭史:家庭成员无类似疾病记载。

体格检查:体温39。

5,脉搏96次/分,呼吸24次/分,血压120/MMHG。

急性痛苦病容,表情淡漠,巩膜黄染,皮肤黄染。

双肺叩诊无异常,听诊未闻及干湿啰音。

心界不大,心律齐,心率96次/分,各瓣膜区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱、四肢无畸形。

双膝腱反射存在。

克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。

外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱。

右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。

右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。

肝区叩痛阳性,肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。

辅助检查:
1.血常规:WBC18。

5X10`9/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞占15%,T-
BIL78UMOL/L。

(参考值3~20UMOL/L,D---BIL58UMOL/L(参考值0~7UMOL/L,I---
BIL20UMOL/L (参考值3~13UMOL/L。

2.腹部B超肝脏增大,肝内胆管扩张。

胆总管直径2。

0CM,胆总管未端可见2个强
回声光团,直径分别为2。

3CM及2。

0CM,后方伴声影。

胆囊增大10X6CM。

3.腹部X线透视右侧膈肌明显增高,无隔下游离气体,未见液气面。

初步诊断:胆总管结石
[诊断依据]
突发上腹剧痛2天,寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。

体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,胆囊增大。

化验白细胞增高,总胆红素、直接胆红素均增高。

B超示胆总管扩张,胆总管末端探及结石回声。

[鉴别诊断]
1.壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛,但一般皮肤巩膜黄染在先,而且是进行性加
重,疼痛一般是右上腹胀痛不适,无胆绞痛和寒战、高热。

B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位,有助于诊断。

2.胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。

一般穿孔前有
上腹痛加重病史,并突然刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重。

X线透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。

3.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。

腹部
体检可有上腹压痛、肌紧张。

B超检查可有胰腺形态变化。

血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

[进一步检查]
1.血、尿淀粉酶、尿常规。

2.腹部平片。

3.腹部CT。

[治疗原则]
抗炎症治疗同时急诊手术。

思考题:
1.CHARCOT三联征是什么?
2.本病的主要病因是什么?
第28节急腹症
消化道穿孔
[病例摘要]
XXX,男,40岁。

主诉:间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样痛6小时。

现病史:8年前经常出现上腹隐痛不适,以饱食后加重,每年的春秋季好发,曾诊断为胃溃疡,服用胃药疼痛可缓解。

6小时前饱食后突感上腹部剧痛,呈持续性刀割样,
向右肩及背部放散,恶心未呕,上腹部疼痛自上转移至右下腹,很快感到全腹痛,现自觉发烧,发病后未排大小便。

既往史:否认肝炎、结核等传染病史。

个人史:生于本地,嗜酒每日1~2两。

家族史:其父患胃溃疡病史10年,家族其他成员无特殊记载。

体格检查:体温37。

5,脉搏112次/分,呼吸20次/分,血压90/60MMHG。

急性痛苦病容,面色苍白,被动体位。

皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。

气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊无异常。

心界叩诊不大,心率112次/分,心律齐,各瓣膜区未听到杂音。

腹部见外科情况。

四肢无畸形。

双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。

外科情况:腹胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛,反跳痛及肌紧张。

压痛以上腹部为著,腹部呈板状硬。

肝脾未触及,肝浊音界未叩出,肝区无叩击痛。

移动性浊音阳性,无振水音,听诊肠鸣音消失。

辅助检查:
1.血常规WBC15。

0X10`9/L,中性粒细胞80%,淋巴细胞占20%,血淀粉酶128温
氏单位。

2.腹部B超示腹部可见液性暗区。

3.右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约5ML。

初步诊断:胃溃疡急性穿孔
感染性休克
[诊断依据]
间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样疼痛6小时。

体温37。

5,脉搏112次/分,血压90/60MMHG。

全腹压痛、反跳痛及肌紧张,压痛以上腹部为著,全腹呈板状硬。

肝浊音业余时间消失,腹部移动性浊音阳性。

白细胞增高。

腹部B超可见液性暗区,腹穿抽出黄色混浊液体5ML。

[鉴别诊断]
1.急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛,血压下降、面色苍白、脉细数,伴有
呕吐。

但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,早期腹膜刺激体征一般不明显。

发病前有暴饮暴食史,检查时没有气腹征,且血淀粉酶测定超过256温氏单位。

2.急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹疼痛
和压痛,可与阑尾炎相混淆,但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重,起病时逐渐加重,不伴休克体征,也无气腹征。

[进一步检查]
1.腹部X线检查肺下游离气体。

2.血尿淀粉酶。

[治疗原则]
立即行急诊手术治疗。

手术前积极抗休克对症治疗。

思考题:
1.手术治疗应采取何种术式?
2.术后可能出现的并发症有哪些?
急性胰腺炎
[病例摘要]
XXX,男,28岁。

主诉:饮酒后上腹部疼痛5小时。

现病史:5小时前于聚餐大量饮酒后,感到上腹部偏左不适,既而出现疼痛,呈刀割样,放散至左肩背部,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,含有胆汁样物,无咖啡样液。

共呕吐2次,呕吐后腹痛不缓解,并感腹痛逐渐扩散至全腹,逐渐出现腹胀,发热,无寒战,无手足麻木感,因而来院就诊。

发病后,有少量排气、排便,腹胀加剧后排气、排便停止,尿少而黄。

既往史:既往健康,否认肝炎、结核等传染病史。

个人史:有饮酒嗜好,每日2~3两,吸烟每日20支左右。

家族史:家族其他成员无特殊病史记载。

体格检查:体温38。

5,脉搏90次/分,呼吸28次/分,血压120/80MMHG。

急性痛苦病容,神志清,抬入病房,被动体位。

皮肤巩膜无黄染。

心肺检查无明显异常。

四肢无畸形,双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。

外科情况:腹胀明显,未见胃肠型。

全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性,肝区无叩痛,肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,听诊肠鸣音减弱消失。

辅助检查:
1.血常规WBC12X10`9/L。

2.腹部X线检查见小肠及旨肠均积气,并可见数个小液气平面。

3.腹部B超检查肝胆未见异常,胰腺弥漫性肿大,呈弱回声,边缘轮廓不规则、不
清。

腹部可探及液性暗区。

4.CT检查示胰腺弥漫性肿大,密度不均匀,边界模糊,胰周脂肪间隙消失,胰周积
液。

5.腹穿液外观呈血性混浊,且可见脂肪小滴,腹穿液淀粉酶测定为512温氏单位。

初步诊断:急性出血性坏死性胰腺炎
[诊断依据]
大量饮酒后5小时感到上腹部偏左不适,继而出现刀割样疼痛。

全腹胀,压痛、反跳痛阳性,腹部移动性浊音阳性。

WBC增高12X10`9/L,腹部B 超检查:胰腺增大,边缘回声不清,腹部可探及液性暗区。

腹部CT检查:胰腺弥漫性肿大,胰周脂肪间隙消失。

腹部穿刺抽出血性混浊液,淀粉酶测定为512温氏单位。

[鉴别诊断]
1.急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高热,MURPHY征阳性、
胆囊肿大之表现。

2.胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史,腹肌呈板状硬,肝浊音区缩小或消失,膈
下游离气体。

3.急性肠梗阻阵发性腹痛,听诊有气过水音和金属音,肠腔有气液面、闭袢影像
等。

4.急性肾绞痛阵发性绞痛,腰部为重。

向下腹、腹股沟和阴部放射。

腹肌软。

且
伴有血尿、尿频、尿痛。

5.急性胃肠炎有饮食不洁史。

阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻,腹肌软。

无明显
触痛,肠鸣音亢进或正常。

6.冠心病发作胸闷、胸痛,向颈部和左上臂放射。

腹部无体征。

心电图异常表现。

[进一步检查]
1.血、尿淀粉酶。

2.心电图。

3.立位腹平片。

[治疗原则]
1.手术疗法清除坏死组织,灌洗引流。

2.术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗。

思考题:
1.本病的病理类型临床如何判定?
2.急性胰腺炎常见的病因有哪些?
粘连性绞窄性肠梗阻
[病例摘要]
XXX,男,32岁。

主诉:腹部阵发性绞痛1天,持续性疼痛4小时。

现病史:1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛,位置不固定,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃肠内容物,混有胆汁,无粪臭味。

伴有轻度腹胀,有少量排气、排便。

曾在当地医院就诊,X 线检查见腹腔肠管轻度积气,未见液气面,故给予抗炎、解痉、止痛治疗。

4小时前病人腹痛呈持续性加重,呕吐频繁,呕吐物混有暗红色血性液体,且伴有明显口渴、头晕、心悸症状。

肛门排气排便停止。

既往史:10年前因腹外伤行脾切除术。

个人史:出生于当地。

无烟酒嗜好。

家族史:家族成员无特殊病史记载。

体格检查:体温37。

5,脉搏100次/分,呼吸28次/分,血压90/60MMHG。

急性痛苦病容,表情淡漠,尚能正确回答提问。

皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

气管居中。

双侧胸部呼吸运动对称,双肺听诊无异常。

心界不大,心率100次/分,心律齐,心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

四肢无畸形,双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。

外科情况:腹膨隆,右中腹部可见肠型,全腹压痛,并有肌紧张及反跳痛。

肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。

移动性浊音可疑阳性。

肠鸣音减弱,直肠指诊未发现异常。

辅助检查:
1.血常规WBC15X10`9/L
2.尿常规WBC1~2个/HP。

血NA+130MMOL/L,血CL—90MMOL/L,HCO3—
16MMOL/L,血淀粉酶64温氏单位。

3.腹部X线可见腹腔内有多个液气面,呈阶梯状,液面直径最大约5厘米。

4.腹部B超显示肠间可见液性暗区。

初步诊断:粘连性绞窄性肠梗阻
[诊断依据]
既往腹部手术病史10年,腹部阵发性绞痛1天,持续性疼痛4小时伴排气排便停止。

腹膨
隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。

移动性浊音可疑阳性，肠鸣音弱。

化验检查 WBC15X10`9/L，血 NA+130MMOL/L，血 CL—
90MMOL/L，HCO3— 16MMOL/L。

X 线透视可见多个液气面。

[鉴别诊断] １．胃十二指肠溃疡急性穿孔病人多数有较长胃十二指肠溃疡病史，穿孔前溃疡症状加重。

最主要的症状是突发性腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹部很快波及全腹，体检全腹板状硬，一般腹部无包块，腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠液。

腹部 X 线透视可见膈下游离气体，可协助诊断。

２．急性胰腺炎常有胆道系统病史或暴饮暴食病史，主要症状是腹痛较为剧烈，以上腹部为主，向腰背部放射。

腹膜刺激征明显。

化验检查早期血淀粉酶升高，24 小时后可有尿淀粉酶的升高。

B 超检查和腹穿液淀粉酶测定有助于鉴别诊断。

３．急性胆囊炎多由于胆囊管因结石梗阻所致，出现上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心，呕吐等消化道症状。

检查右上腹有压痛和肌紧张，MURPHY 征阳性，部分病人有上腹触及肿大之胆囊而误认为是肿块。

一般病人无明显腹膜刺激征，可依据 B 超检查进行鉴别诊断。

[进一步检查] １．腹穿抽出血性液体。

２．钡剂灌肠。

[治疗原则] 胃肠减压、抗炎、抗休克及纠正水电解质紊乱同时，立即行剖腹探查术。

思考题：１．病人在治疗过程中有何经验教训？２．本病人其他合并症有哪些？其病理基础是什么？３．肠梗阻的非手术治疗包括哪些？急性小肠扭转 [病例摘要] XXX，男，30 岁。

主诉：突发性上腹疼痛 5 小时入院。

现病史：5 小时前于饱食后参加排球比赛时突感脐周剧痛，为持续性阵发性加重，牵涉至腰背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性液。

无发热。

病后未排气、排便。

既往史：既往健康，无手术病史，否认肝炎、结核及胃病史。

个人史：无烟酒嗜好。

家族史：家族成员无特殊病史记载。

体格检查：体温 36。

3，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/75MMHG。

急性痛苦美容，大汗淋
漓，被动蜷曲卧位，意识清晰。

皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

气管居中，胸廓无畸形，双侧胸部呼吸运动对称，双肺听诊无干湿啰音。

心界不大，心率 100 次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

外科情况：腹部膨隆，脐左上方隐约可见一包块。

全腹压痛，脐左上方触及一包块，界限不清，压痛明显并有反跳痛。

肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音
减弱。

直肠指诊未发现异常。

辅助检查：１．血常规 WBC12。

5X10`9/L，血红蛋白 120G/L，血淀粉酶 64 温氏单位。

２．腹部透视可见突出孤立肠袢，多个大液气平面。

未见膈下游离气体。

初步诊断：急性小肠扭转 [诊断依据] 青壮年，有饱食后剧烈运动病史，突发脐周疼痛呈持续性阵发性加重，伴有恶心、呕吐，排气、排便停止。

体检病人被动蜷曲侧卧位，脐左上方触及一包块，压痛明显，全腹压痛及肌紧张。

腹部透视可见多个大液气平面和突出孤立的肠袢。

[鉴别诊断] 见肠粘连。

[进一步检查] １．腹部 B 超。

２．钡剂灌肠。

[治疗原则] 胃肠减压、抗炎及支持治疗，同时立即急诊行剖腹探查术（扭转复位或行肠切除术）。

思考题：１．本病人为何需行急诊手术？２．不同部位的肠扭转各有何特点？ [病例摘要] 李 XXX，女，23 岁，工人。

主诉：因转移性右下腹部疼痛伴发热 36 小时急诊入院。

现病史：36 小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自行口服胃乐新后腹痛未缓解，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐一次，呕吐物为胃内容物，非喷射状。

今晨疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。

发病后病人无咳嗽、咯痰。

有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状。

既往史：既往健康，否认肝炎、结核、伤寒病史。

无外伤史、手术史。

个人史：未到过外地。

无烟酒嗜好。

家族史：家族成员无特殊病史记载。

体格检查：体温 38。

5，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/75MMHG。

发育良好，神志清楚，自主体位，查体合作。

急性痛苦病容。

皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。

全身浅表淋巴结未触及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体无肿大。

气管居中，双侧甲状腺不大。

胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰。

心界不大，心率 90 次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

肛门外生殖器未见明显异常。

脊柱四肢无畸形，活动自
如。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。

外科情况：右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：１．血常规 WBC15X10`9/L，血红蛋白 12。

5G/L。

２．尿常规淡黄色，尿糖（—），蛋白（—）。

３． X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。

初步诊断：急性化脓性阑尾炎 [诊断依据] 转移性右下腹疼痛 36 小时伴发烧。

右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

化验检查
WBC15X10`9/L，尿常规正常。

[鉴别诊断] １．胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的转移性痛。

病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍觉疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。

如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。

２．妇产科疾病在育龄妇女中特别要注意。

宫外孕常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。

卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。

卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块。

急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性球菌。

３．右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，单多层交通，并向会阴部外生殖器放射。

尿中查到多量红细胞。

X 线摄片在输尿管走行部位呈结石阴影。

４．急性肠系膜淋巴结炎儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病人多有上呼吸道感染史。

腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变化而变化。

５．其他右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第 10、11、和 12 肋间神经，出现反射右下腹痛，急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。

胆道系统感染性疾病，易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸。

此外，回肓部肿瘤、结核和慢性炎性肠病、美克尔憩室炎等，亦需进行临床鉴别。

[进一步检查] １．腹部 B 超。

２．便常规。

[治疗原则] 急诊行阑尾切除术。

思考题：１．阑尾炎的病理类型有几种？２．腰大肌、闭孔肌试验及结肠充气试验的临床意义是什么？
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