有关麻醉协议书

有关麻醉协议书
您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况，
我院尽力救治，若抢救无效丧生，我院概不负责。

我院所用的麻醉药为________合剂（_______ml\_______kg）
品种：______________ 体重：_______kg 年龄：_______岁左右
正常麻醉剂量为_______ml，主人：_______同意进行麻醉。

______________宠物医院
_______年____月_____日
经典所推荐
病历号码：_____________
病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________须要实行_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自亲笔签名）详尽表明以下事项，并已充份介绍，同意由贵院颁布该项手术麻醉：
一、施行麻醉及麻醉监视的方式。

_______________________
二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）。

__________________________
贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致
_________医院（诊所）
公同意书人：___________
签章：_________________
身份证号码：___________
地址：_________________
电话：_________________
与病人的关系：_________
______年______月_____日
附注
一、公同意书人，由病人亲自签订。

病人为未成年人或无法亲自签订的，可以由其家
属签订。

二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。

三、医院为病人实行手术后，例如存有再度实行手术的必要，除存有紧急情况外，仍
应当依本格式表明并再签订同意书，方能为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

麻醉说明书
一、由于您的病情，手术是必要的治疗。

正因为手术，您必须同时接受麻醉，除辅助
手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于
部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：
1．对于尚无或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后更易引发突
发性急性心肌梗塞。

2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后
较易发生脑中风。

3．应急手术，或谎报排便，或因腹内压高(例如胶堵塞、分娩等)的病人，在继续执
行麻醉时有可能引致咳嗽，因而导致吸人性肺炎。

4．对于特异体质的病人，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚
无适当之事前试验)。

5．由于药物如上所述过敏或因造血而引致的突发性反应。

6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7．其他偶发的炎症。

二、病人或立同意书人，对以上说明如有疑问，请在立同意书前详细询问医师。

病历号码：_____________
病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施
_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：
一、颁布麻醉及麻醉监控的方式。

_______________________
二、麻醉可能将出现的并发症及危险（参看背面麻醉说明书）
__________________________
贵院实行手术麻醉时，应善尽医疗上必要的特别注意，手术麻醉或麻醉恢复正常期间，若出现紧急情况，同意拒绝接受贵院必要的应急处置。

此致
_________医院（医院）
立同意书人：___________
签章：_________________
身份证号码：___________
地址：_________________
电话：_________________
与病人的关系：_________
______年______月_____日
备注
一、立同意书人，由病人亲自签署。

病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属
签署。

二、公同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应当核对与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本
格式说明并再签署同意书，始得为之。

四、医院实行门诊手术时，准用本同意书。

麻醉合约样本
麻醉说明书
一、由于您的病情，手术就是必要的化疗。

正因为手术，您必须同时拒绝接受麻醉，
除辅助手术成功颁布外，可以并使您免去手术时的痛苦和恐惧，并保护您生理功能的平衡，但对于部分拒绝接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能出现以下副作
用及并发症：
1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突发
性急性心肌梗塞。

2.对于尚无潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后更
易出现脑中风。

3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高（如胶阻塞、怀孕等）的病人，在执行麻醉
时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。

4.对于如上所述体质的病人，麻醉可以引起恶性咳嗽（这就是一种潜在遗传疾病，现
代医学未有适度之事前试验）
5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6.区域麻醉有可能引致短期或长期的神经危害。

7.其他偶发的病变。

病历号码：_____________
病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施
_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：
一、颁布麻醉及麻醉监控的方式。

_______________________
二、麻醉可能将出现的并发症及危险（参看背面麻醉说明书）。

__________________________
贵院实行手术麻醉时，应善尽医疗上必要的特别注意，手术麻醉或麻醉恢复正常期间，若出现紧急情况，同意拒绝接受贵院必要的应急处置。

此致
_________医院（医院）
立同意书人：___________
签章：_________________
身份证号码：___________
地址：_________________
电话：_________________
与病人的关系：_________
______年______月_____日
备注
一、立同意书人，由病人亲自签署。

病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属
签署。

二、公同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应当核对与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本
格式说明并再签署同意书，始得为之。

四、医院实行门诊手术时，准用本同意书。

麻醉说明书
一、由于您的病情，手术就是必要的化疗。

正因为手术，您必须同时拒绝接受麻醉，
除辅助手术成功颁布外，可以并使您免去手术时的痛苦和恐惧，并保护您生理功能的平衡，但对于部分拒绝接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能出现以下副作
用及并发症：
1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后较易引起突
发性急性心肌梗塞。

2．对于尚无潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言，在手术中或麻醉后
更易出现脑中风。

3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高(如胶阻塞、怀孕等)的病人，在执行麻醉
时有可能导致呕吐，因而造成吸人性肺炎。

4．对于如上所述体质的病人，麻醉可以引起恶性咳嗽(这就是一种潜在遗传疾病，现
代医学未有适度之事前试验)。

5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6．区域麻醉有可能引致短期或长期的神经危害。

7．其他偶发的病变。

二、病人或立同意书人，对以上表明例如存有疑点，恳请在立同意书前详尽查问医师。