医保违规处理制度范文

医保违规处理制度范文
第一章总则
第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险制度的正常运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险业务管理规定》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称医保违规处理，是指医疗保险经办机构对违反医疗保险法律法规、规章和政策的行为进行查处的行为。

第三条医保违规处理应遵循公开、公平、公正、及时的原则。

第四条医疗保险经办机构应依法履行职责，加强对医疗保险基金的监管，确保医疗保险基金的安全。

第二章违规行为及其处理
第五条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，属于医保违规行为：
（一）违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准规定的；
（二）不按照医疗保险规定结算费用的；
（三）诱导或强制医疗保险患者接受不必要的医疗服务或购买不必要的药品的；
（四）其他违反医疗保险规定的行为。

第六条医疗保险参保人员有下列行为之一的，属于医保违规行为：
（一）冒用他人医疗保险证件就医、购药的；
（二）出借、转让医疗保险证件的；
（三）虚构病情、伪造医疗费用单据的；
（四）其他违反医疗保险规定的行为。

第七条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行
为之一的，属于医保违规行为：
（一）违反医疗保险基金管理规定，挪用、挤占医
疗保险基金的；
（二）未按照规定程序审核、支付医疗保险费用的；
（三）其他违反医疗保险规定的行为。

第八条违规行为的处理措施：
（一）对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人
员的违规行为，由医疗保险经办机构责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，暂停或取消定点医疗机构、定点零售药店的资格。

（二）对医疗保险参保人员的违规行为，由医疗保
险经办机构责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，移交有关部门依法处理。

（三）对医疗保险经办机构及其工作人员的违规行为，由上级医疗保险经办机构或者有关部门责令改正，
并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款；情节严重的，依法给予负有责任的主管人员和其他直接责任人员行政处分。

第三章违规行为的查处
第九条医疗保险经办机构应建立健全医疗保险基
金监管制度，对医疗保险基金的使用进行日常监督。

第十条医疗保险经办机构应定期对定点医疗机构、定点零售药店进行现场检查，对医疗保险基金的使用情况进行核查。

第十一条医疗保险经办机构发现违规行为，应立
即进行调查，核实事实，并按照本办法的规定处理。

第十二条医疗保险经办机构应建立医疗保险基金
违规行为举报制度，鼓励社会各界对医疗保险基金的违规行为进行举报。

第四章违规行为的整改
第十三条医疗保险经办机构应根据查处结果，对违规行为进行整改，确保医疗保险基金的安全。

第十四条医疗保险经办机构应定期对定点医疗机构、定点零售药店进行培训，提高其医疗保险业务水平和服务质量。

第十五条医疗保险经办机构应加强对医疗保险参保人员的宣传和教育，提高其医疗保险意识。

第五章附则
第十六条本办法自发布之日起施行。

第十七条本办法由医疗保险经办机构负责解释。