给药错误护理不良事件分析持续改进

给药错误护理不良事件分析持续
改进
药物给予是临床护理中非常重要的环节，正确的给
药可以发挥药物的最大疗效，而给药错误则可能对患者产生严重的不良影响甚至危及患者的生命安全。

因此，对给药错误进行分析和持续改进至关重要，本文将结合一个给药错误的实际案例，进行详细分析和提出改进措施，以便护理人员能够更好地识别潜在的给药风险并采取相应的措施避免给药错误的发生。

案例描述：某医院B病区收治了一名60岁的患者，患者因胸闷、气短持续数日来院就诊。

经医生诊断为心绞痛，其主治医生开具了阿司匹林和硝酸甘油的治疗，每天服用一次。

护士A拿到了开药医嘱后，准备去医药库领药，这时护士B正好经过，看到了这个医嘱，便主动帮助护士A领取了阿司匹林，之后两名护士忙于其他工作，没有留意硝酸甘油的领取，也没有进行药物核对。

就这样，患者持续两天只服用了阿司匹林而没有服用到硝酸甘油。

分析：这个案例是一个明显的给药错误，主要涉及到两个环节，一个是药物的领取核对环节，另一个是给药环节。

药物领取核对环节：护士A和护士B在领取药物时没有进行核对，没有确保领取的药物和医嘱的药物一致性。

这个错误涉及到了护士的忽视和疏忽，也暴露出医院药物管理的问题。

给药环节：护士A在未核对药物的情况下给予了患者阿司匹林，而没有给予硝酸甘油。

这个错误是在给药操作中出现的，显示出护士在给药操作上的疏忽。

改进措施：
1.加强药物管理培训：医院应加强对护士的药物管理培训，包括药物的领取、核对、储存和使用等方面的培训。

这些培训应重点强调药物的核对和领取流程，确
保护士能够正确、规范地执行医嘱，避免因为疏忽而引发给药错误。

2.实施双人核对制度：医院应该建立严格的双人核对制度，对于涉及到危险药物和高风险药物的领取、核对和给药环节，必须由两名护理人员同时进行核对，确保领取的药物和医嘱一致，避免误用或重复使用的情况发生。

3.优化药物信息系统：医院应优化药物信息系统，将药物医嘱的信息与病区药房、医药库的药物信息进行关联，实现医嘱到药物的全程追踪，确保患者能够获得正确的药物治疗。

4.建立药物安全文化：医院应加强药物安全文化的建设，通过开展药物安全教育讲座、举办药物安全知识竞赛等形式，提高护士对药物安全的重视程度，增强他们的药物安全意识。

5.建立不良事件报告和反馈机制：医院应建立健全的不良事件报告和反馈机制，鼓励护士主动报告药物错
误事件，及时总结和分析给药错误的原因和影响，制定相应的改进措施，并将结果反馈给相关人员，以便持续改进。

结语：给药错误是临床护理中常见的不良事件之一，通过案例分析和改进措施的提出，可以帮助护理人员更加重视给药环节的安全和正确性，减少给药错误的发生，提升患者的安全和满意度。

同时，医院也应加强对药物管理系统的建设和培训，以确保患者能够获得安全有效的药物治疗。