宫颈鳞状细胞癌护理查房

护理诊断
• P1 知识缺乏：与患者对疾病相关知识的了解不足有关 • P2 焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果
和预后有关
• P3 营养失调 ：低于机体需要量 与长期腹痛致食欲减 退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有 关
.P4 有感染的危险：与手术伤口及抵抗力下降有关。 .P5 疼痛-与手术切口有关
临床表现
• 1．阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出 血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴 道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌 出血现象较早，出血量较多。
• 2．阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或 血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物 可为脓性，伴恶臭。
• 3．晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相 应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠 胀、便秘，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水， 肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭。
后有关
• I1 关心安慰病人，加强与病人的交流和沟通，及时向病人 解释宫颈癌的分期和分型、可能出现的症状与体征，使病 人能正确认识疾病的发展过程。
• I2 介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性，做好各项检 查前、术前和术后相关知识的指导，使病人消除对手术及 预后的恐惧感，积极配合各项辅助检查、治疗和手术。
.O 患者是否有咳嗽、是否缓解
• P9 活动无耐力： 与手术创伤、禁食有关 I1 遵医嘱给予营养液输注 I2 指导床上翻身活动 I3 给予心理护理，鼓励病人床上活动
• O 患者是否可自己在床上活动及翻身。
• P10 有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，
手术切口疼痛、活动减少有关
• I1 定时翻身，鼓励和协助病人经常更换卧位，每两 小时翻身一次，并建立床头翻身记录卡
• P5 疼痛：与手术切口有关 • I1 观察和评估疼痛的性质 • I2 给予心理安慰与支持 • I3 向病人提供安静的环境，护理治疗尽量集中进
行，以减少刺激。 • I4 遵医嘱给予止疼剂
• O 患者是否有疼痛、用药后疼痛是否缓解。
• P6 排尿方式的改变：与保留导尿有关 • I1：妥善固定防止尿管脱落 • I2：保持引流通畅，防止受压，折叠，扭曲 • I3：密切观察尿量、尿色 • I4: 保持会阴清洁，会阴擦洗BID • I5: 定期更换引流装置
2012-12-3盆腔MRI： 1.子宫前壁占位，肌瘤可能性大 2.宫颈部占位，宫颈癌可能 3.子宫直肠窝少量积液 4.右侧卵巢多发小囊肿 5.双侧盆腔壁多发淋巴结可能
初步诊断：子宫颈鳞状细胞癌Ib2期
辅助检查
• 12月8日 血常规示 白细胞5.22*10^9 血红蛋白94g/L（偏低、正常110-160g/L） 血小板299*10^9/L 中性粒细胞百分比59.90%
O: 尿管是否通畅
• P7 舒适的改变：与留置各种引流管及手术创 伤，卧位有关
• I1 麻醉清醒后如血压平稳可取半卧位。 • I2 做好优质护理，协助患者做好床上擦浴，口
腔护理，会阴擦洗，更衣 • I3 保持床单位的干净整洁，增强患者的舒适感。 • I4 妥善固定各引流管。 • I5 遵医嘱予以镇痛剂，以增加病人的舒适度.
.0 患者是否有特殊不适
• P8低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰， 呼吸困难有关
• I1 体位：病情稳定后取半坐卧位，以膈肌下降， 有利呼吸
• I2 供氧：给予3-5L/min流量吸氧 • I3 指导患者有效咳嗽，并指导家属给予背部叩
击，尽量早日排出痰液 • I4 遵医嘱给予化痰药静脉输液
综合外科护理查房
2012-12-12 陈海香
内容简介
• 病史介绍 • 相关知识介绍 • 护理诊断 • 护理措施及护理评价 • 健康教育
现病史
• 罗丽卿 ，女 ，48岁 ， 46床，住院号：3406
患者于1年前性生活后出现少量阴道出血，色鲜红， 持续1天干净，未予诊治。今年10月份无明显诱因再次 出现阴道出血，量较前增多且淋漓不净，持续8-10天不 等，患者遂到云浮市中医院就诊，予对症治疗后阴道出 血减少，11月份患者再次出现阴道出血，到肇庆市第一 人民医院行B超检查，结果提示：子宫肌瘤，宫颈前壁 实性占位病变。患者即到云浮市人民医院，行宫颈多点 活检，结果提示：鳞状细胞癌。为进一步诊治，于 2012-12-7 11：43分“因反复阴道接触性出血1+年” 收入院。
余相关检查暂未见明显异常
相关知识
病因
多种因素综合引起：
早婚 早育 多产 宫颈慢性炎症 有性乱史者 与高危男子有性接触者 某些病毒（HPV HCMV等）
分类
腺癌：1 粘液腺癌：最常见，来源于宫颈柱状
粘液细胞，镜下见腺体结构，细胞内含粘液。 宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。肿瘤细胞貌 似良性，常浸润宫颈壁深层。
• P3 营养失调：低于机体需要量 与长期腹痛致食欲减 退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加、术后禁食有 关
I1 遵医嘱给予肠外营养及血液输注
I2 待肛门排气肠蠕动恢复后予以饮食指导
I3 鼓励患者早期活动，协助病人行肢体的伸屈运动
O 评价是否有营养不良，血红蛋白值是否上升
P4 有感染的危险：与术后伤口、抵抗力下降有关。 I1 严密观察引流液量、颜色、性质 I2 遵医嘱给予抗菌药物应用 I3 保持有效的引流 I4 指导术后早期活动 O 查看白细胞值是否偏高
⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩 写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原 文。
⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护 士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后 签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责 任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并 在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改 后应注明修改日期及签字。
• I2 保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单清洁干燥
• I3 促进皮肤血液循环：每日进行主动或被动的关节 运动训练；给患者行温水浴；对局部按压部位进行按摩
• I4 增进营养 遵医嘱给予静脉补充营养液，改进患 者营养状况
• O 病人全身皮肤是否完整有无压疮
• P11 睡眠形态紊乱：与长期腹痛无法平稳入睡、 手术切口疼痛有关
• I3 在病人面前不讨论病情的严重性，鼓励病人说出自己心 中的感受，并耐心倾听，对病人的恐惧和担心表示深切的 理解和同情，并及时给与帮助。
• I4 请病区其他宫颈癌手术恢复期病人，讲解自己的经历和 经验，帮助病人增强战胜疾病的信心和勇气。
• O 患者恐惧程度是否减轻，是否情绪稳定，是否主动配合 各项治疗和护理。
专科检查
• 妇查：外阴正常，阴道通畅，见鲜红色血 性分泌物，量多。 宫颈呈菜花状“火山口 ”改变，直径约5cm，质脆、硬，接触性 出血，子宫前位，增大约孕2月大小，质硬 ，活动，无压痛，双附件未及异常。
• 三合诊：双侧宫旁质软，未及增厚，直肠 粘膜光滑。
特殊检查
2012-1Biblioteka -30外院宫颈多点活检： 1.宫颈1点、9点 --鳞状细胞癌 2.宫颈3点-- 宫颈高级鳞状上皮内瘤变（CINII) 3.宫颈6点-- 符合慢性炎症
2 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状下细胞， 较少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌方向发展 而故名。
鳞癌：子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主
2000年，FIGO修订了标准分期
大体分型
1 ．颈管型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状 糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。 2 ．外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或 乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等 的菜花状赘生物，质脆易出血。 3 ．内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织 浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表 溃疡。 4 ．溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后， 癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为 一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭 的分泌物排出。
保持乐观心态，稳定 情绪，可看电视、听 广播、看书等分散注 意力
康复以后应逐渐 增加活动度，适 当地参加社交活 动及恢复正常的 日常工作。但应 避免提举重物、 盆浴及阴道冲洗。 能否性生活需待 复查结果而定。
护理记录书写要求
2019年9月1日起卫生部颁布的 《医疗事故处理条例》明确规定患者有 权复印或复制其门诊病历、住院志、体 温单、医嘱单、医学影像检查资料、病 理报告、检查同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单及护理记录。以上病历 资料作为客观性病历资料提供给患者。
• P6 排尿方式的改变：与保留导尿有关
• P7 舒适的改变：与留置各种引流管及手术创伤，卧位 有关
• P8 低效性呼吸形态：与术后痰液增多，咳嗽咳痰，呼 吸困难有关
• P9 活动无耐力： 与手术创伤、禁食有关 • P10 有皮肤完整性受损的危险：与术后取强迫体位，
手术切口疼痛活动减少有关 • P11 睡眠形态紊乱：与腹痛无法平稳入睡、手术切口
• I1 为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和 睡眠
• I2 镇痛，对切口疼痛所致的睡眠不好，遵医嘱给 予镇痛药物 I3 转移注意力，可根据病人的爱好使用音乐疗法， 播放患者喜欢的音乐，让病人在舒适的音乐声中 安稳入睡
• O 患者是否晚夜间安稳入睡
P12 潜在并发症:出血 I1 术后禁食禁饮 I2 严密观察引流液量、颜色、性质 I3 遵医嘱给予止血药物和抗菌药物应用 I4 保持有效的引流 I5 指导术后早期活动 I6 维持水、电解质和酸碱平衡 I7 输注白蛋白，纠正低蛋白 O 是否 切口干燥无渗血
与长期腹痛无法平稳入睡手术切口疼痛有关?i1为病人创造良好的休息环境保证病人休息和睡眠?i2镇痛对切口疼痛所致的睡眠不好遵医嘱给予镇痛药物i3转移注意力可根据病人的爱好使用音乐疗法播放患者喜欢的音乐让病人在舒适的音乐声中安稳入睡?oo患者是否晚夜间安稳入睡p12潜在并发症
Carcinoma of cervix
既往史
• 既往体健，发现血压升高1+月，未治 疗。
• 生育史：孕2产2，顺产2次，末次妊娠 时间1989年，行结扎手术23年余，
• 无药物过敏史，否认结核、糖尿病、 高血压、肝炎病史。
查体:T 36.0 P 82次/分 R 20次/分
BP 157/90mmHg
神志清楚，精神尚可，查体合作，浅 表淋巴结均未触及,颈软，四肢活动自 如，双下肢水肿（-）,无头晕，眼花， 视物模糊主诉，全身皮肤黏膜无黄染， 无明显皮肤瘙痒。
疼痛有关 • P12 潜在并发症：出血
护理措施与护理评价
• P1 知识缺乏： 与患者缺乏疾病相关知识有关
• I1 向病人及家属宣教疾病相关知识
• I2 告之病人手术必要性及手术相关知识
• O 12.12患者进入手术室行“广泛全子宫切除+盆 腔淋巴清扫术+双附件切除术
• P2 焦虑与恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预
每日饮水量在2000 毫升以上，养成良 好的排便习惯，保 持大便通畅。
加强营养，科学安 排三餐饮食，营养 合理搭配，多吃新 鲜蔬菜水果。
术后要注意休息，避免疲劳， 勿长时 间站立、行走；多卧床休息，避免增 加腹压的动作，如蹲、咳嗽；术后可 用缓泻剂预防便秘。
定期检查：尤其在术后2年内应严密随访。 第一年内，出院一个月后行首次随访，以 后每2—3个月复查一次。出院后第二年， 每3—6个月复查一次。出院后第3—5年， 每半年复查一次。第6年，每年一次。如 有阴道流血、下肢疼痛、腰骶部疼痛、阴 道异常分泌物等症状应及时到医院检查。
一．患者护理记录书写原则
1.符合病历书写的基本规范
⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、 及时、完整的原则。 ⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。 ⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错 字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、 贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
辅助检查
1 子宫颈刮片细胞 学检查 是发现宫 颈癌前期病变和 早期宫颈癌的主 要方法。
• 2 碘试验 • 3 宫颈和宫颈管活体组织检查 宫颈在临
床所进行的各项检查都是诊断的重要环 节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依 据 • 4 阴道镜检查 • 5 盆腔检查
碘试验
处理原则
• 1 手术治疗 • 2 放射治疗 • 3 手术及放射综合疗法 • 4 化学药物治疗
⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。