抗栓治疗和展望培训课件

抗栓治疗和展望
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Fondaparinux---NSTEACS（AOSIS-5）
抗栓治疗和展望
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抗栓治疗和展望
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新型抗凝药物
BAY 59-7939，口服Xa因子抑制剂 膝关节和髋关节置换术后静脉血栓的预防有效且安全。 BAY59-7939的优势:口服，每天两次，无需监测肝功能。 大型矫形外科手术后VTE的预防、VTE的治疗及心房颤动脑
Aspirin Ticlopidine Clopidogrel
血小板活化
损伤
IIb/IIIa blockers
血小板聚集
Heparin
LMWH Pentasaccharide
凝血酶生成
Warfarin
LMWH
凝血酶活化
血栓
Heparin
DTI
抗血小板治疗
试验种类 MI前 急性MI 中风/ TIA前
多种机制
靶标基因或编码血小板蛋白的基因突变 COX-1、COX-2、P2Y12、P2Y11 与其他药物的相互作用，如布洛芬 拮抗程度和时间需求不同 其他内源性血小板激动剂 依从性差 剂量不足 高去甲肾上腺素血症（过度体力活动， 精神压抑）
实验室监测与临床预后
测定是否存抗栓在治疗抵和展望抗调整治疗
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Fibrin
RBCs Platelets
White Thrombus
RBCs, red blood cells.
Coagulation (red) Thrombus
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血栓预防策略
个体预防
❖ 个体血栓栓塞危险性评估 ❖ 根据危险性制定血栓预防方案
分组预防
❖ 依据患者特点分入不同组别 ❖ 对各组患者进行血栓预防
保证治疗的持续性和有效性
缩小临床实际与医学证据的差距
Efficacy
effective
ACCP7
Guideline
practice
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WHERE TO GO ……
增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知
–更多的国内流行病资料 –针对血栓栓塞性疾病的危险、诊断方法和血栓预防
指南进行更多的继续教育 –针对不同的预防措施和在不同危险分层的病人进行
➢ 治疗开始：越快越好
➢ 治疗时间：出院 (而不是“可以活动”)
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高危患者
➢ 患者群：接受大型骨科手术的患者 (THR, TKA, HFS)
➢ 可供选择的抗凝药物：LMWH fondaparinux OVKA (INR 2-3)
➢ 治疗开始：术后 (若HFS延迟进行，术前即开始预防) ➢ 抗凝时间： > 10 天 (2-4 周)
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血栓预防的个体化
血栓危险因素很难界定，且应根据疾病种类及病程而有 所不同
预防治疗复杂性(不同危险因素会产生相互作用) 个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯定 无法证实哪些患者无需进行血栓预防 障碍：患者依从性不足
强烈推荐进抗行栓治疗分和展望组血栓预防
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血栓防治原则
TF 因子Ⅹ 活化 凝血酶生成 纤维蛋白血栓
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损伤
血栓 栓塞 31
静脉血栓栓塞的治疗
临床应用肝素 1937
LMWH与UFH 对比的临床研究
1985
新型药物 2000以后
出现LMWHs 1970s
Racket et al
1993 体重调整剂量
McLean
1916 发现肝素
Barritt & Jordan
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优势比和可信区间 危险降低%
(抗血小板:对照组)
(SD)
25% (4) 29% (4) 22% (4)
0 0.5 1.0 1.5 2.0
抗血小板
抗血小板
治疗优越
治疗差劣
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阿司匹林的最小有效剂量
临床情况 心血管高危、男性 高血压 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛* AMI TIA或缺血性卒中 严重颈动脉狭窄 急性缺血性卒中*
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内容概要
血栓栓塞的病理生理和防治原则 动脉血栓的治疗 静脉血栓的预防和治疗 新型抗凝药物 问题与挑战
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Virkow’s Triad (1847)
1) 内皮损伤 Βιβλιοθήκη ) 血流改变 3) 高凝抗栓治疗和展望
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动脉血栓和静脉血栓
高流速
低流速
Fibrin
RBCs Platelets
危险分层
治疗选择
针对病理生理机制
治疗决策 评价标准
平衡获益/风险 死亡率、安全性
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抗栓药物及作用机制
fondaparinux
VKA
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内容概要
血栓栓塞的病理生理和防治原则 动脉血栓的治疗 静脉血栓的预防和治疗 新型抗凝药物 问题与挑战
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动脉血栓栓塞的治疗
肝素与安慰剂对照的比较
SECOND STEP
LMWH 预防血栓栓塞性疾病 LMWH 治疗血栓栓塞性疾病
THIRD STEP
新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差
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抗凝的易化
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目前存在问题
❖ 不同医院、科室及医生对血栓防治存在较大差异
➢ 不建议阿司匹林单独用于任何患者群体VTE的预防（1A） ➢ 机械性预防主要用于
❖ 高出血危险的患者（1C＋） ❖ 抗凝为基础的预防治疗的辅助（2A） ➢ 为保证正确使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度 （1C+）
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静脉血栓栓塞的预防
腔静脉滤器 IVC
发生PE危险5%;DVT复发再住院危险增加2.6倍 可用于预防PE，但并不能阻止血栓的进程 趋势：可拔除的滤器用于临时需求
❖ 临床判断和临床经验远多于循证医学为依据的指 南或危险分层方法
❖ 预防措施普遍地未充分使用，甚至一些高危病人
❖ 出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广
❖ 缺乏流行病学资料
❖ 需要简单，易操作的危险分层工具
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指南的意义和作用
上游控制，多因素
重在预防
协助医生和患者针对特定情况采取适当治疗措施
内容概要
血栓栓塞的病理生理和防治原则 动脉血栓的治疗 静脉血栓的预防和治疗 新型抗凝药物 问题与挑战
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新抗凝药
凝血瀑布
启动
TF/VIIa
X
IX
形成
IXa VIIIa
Xa Va
II
凝血酶激活
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 200抗1;1栓19治:9疗5S和. 展望
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VTE — 中国同样高发？
中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期
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ICOPER： PE诊断后累积死亡率
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VTE的干预策略
一旦发生后果严重 目前治疗有限
识别高危患者 预防性抗凝
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ACCP7-guideline
静脉血栓栓塞的预防
疗效－利益评估 –建议血栓栓塞疾病门诊，规范治疗监测和病人管理
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WHERE TO GO ……
增强 医院不同科室 社区 学会 政府 企业 之间的横向联系和交流，建立对于血栓栓塞疾 病立体化的防治网络。
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心内科 儿科 重症监护
内分泌 神经科
血管外科 妇产科
VTE
骨外科 呼吸内科
普通外科
老年科
肿瘤科
肾科
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住院病人VTE预防
No need for controversy –
A need for guidelines!
--- Sylvia Haas, Germany
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ADP受体拮抗剂的适应证扩展
STE ACS
NSTE ACS CABG PCI
氯吡格雷
非心源性脑卒中
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低危？ 动脉粥样硬化
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低分子肝素与普通肝素
疗效 清除 用药 剂量 监测 副作用
LMWH ++ 肾脏 皮下 体重 否
少
UFH
++ 内皮/吞噬 静脉 APTT 是
多
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LMWH取代UFH ? !
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预防性抗凝的费用获益比
设想 . . .
他汀预防MI
US$ 8,400 / 10年
32%
LMWH预防VTE US$ 224/7–10 天
66%
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静脉血栓栓塞的治疗
Aspirin
LMWH Heparin Pentasaccharide Warfarin 溶栓 血栓切除 静脉滤器
Should LM W H R eplace U FH in STEM I also?
NSTE ACS +++
STE ACS +
PCI
+?
VTE
+++
STEEPLE
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内容概要
血栓栓塞的病理生理和防治原则 动脉血栓的治疗 静脉血栓的预防和治疗 新型抗凝药物 问题与挑战
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每日最小有效剂量（MG） 75 75 75 75 160 50 75 160
*没有发现更大剂量能使危险进一步降抗栓低治疗和展望
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阿司匹林抵抗
多种表现
药理学抵抗:尿血栓素B2增加 功能抵抗持:续的血小板聚集 不能预防血栓并发症，即治疗失败； 不能引起出血时间的延长； 体外试验中，阿司匹林不能产生预期 的拮抗血小板作用，如血小板聚集。
有数据的 试验数
MI/中风/血管性死亡
经校正 抗血小板 的对照组
11 1331/9677 1693/9914
9
992/9388 1348/9385
18 1076/5837 1301/5870
不稳定性心绞痛
7
182/1991 285/2027
TIA, 短暂脑缺血发作
Antiplatelet Trialists’ Collaboration BMJ 1994;308:81–106
TFPI NAPc2
Fondaparinux Idraparinux Razaxaban BAY-597939 YM-150
Ximelagatran Dabigatran
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新型抗凝药物
Xa因子抑制剂—Fondaparinux
Fondaparinux（分子量为1728d）是一种合成戊糖 静脉血栓预防和治疗(骨科术后) NSTE ACS已经公布 STE ACS试验正在进行中
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低危患者
➢ 患者群： ❖ 内科：无活动障碍, 住院时间短 ❖ 外科：手术时间< 30 min, 可以活动, 无其他危险因素
➢ 推荐的预防措施： ❖ 无特殊预防治疗 ❖ 活动
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中危患者
➢ 患者群： 内科：卧床/病重 外科： 大型普外手术、 泌尿及妇科手术
➢可供选择的抗凝方法: LDH LMWH I PC (高出血危险性)
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PE：死亡主要原因
❖ 美国栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS、乳腺癌和高速公 路意外事故导致死亡的总数
死亡原因 肺栓塞
AIDS 乳腺癌 高速公路灾难 意外事件 冠状动脉疾病
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年死亡数 超过 200,000
13,426 40,200 41,800 97,835 459,841
卒中的预防
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新型抗凝药物
口服直接凝血酶抑制剂—Ximelagatran
Ximelagatran与凝血酶活性位点直接结合并产生 抑制作用的前体药物，
ximelagatran预防治疗静脉血栓、心房颤动血栓 栓塞
心肌梗死患者复发性缺血的研究正在进行。
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FIRST STEP
1960 ‘抗凝治疗急性PE
Hull et al
1986 肝素剂量 强度调整
院外LMWH 治疗DVT
1998
主要预后指标为生存率 抗栓治疗和展望 主要预后指标为复发和安3全2 性
抗凝治疗的管理
抗凝门诊 [1]
患者手提式自我监测仪 [2,3]
计算机辅助 [4,5]
[1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7 [2] Thromb Haemost 2000;839:661-5 [3] Lancet 2000;356:97-102 [4] Lancet 1998;352:1505-9 抗栓[5治]疗T和h展r望omb Haemost 2000;83:849-354 2