重症医学科质量控制标准
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登记、记录每少一项扣2分，内容不符合要求每项扣1分。
抗菌药物合理使用率＜90%扣1分。
无抗菌药物使用情况分析、评价，每月扣1分。
无专人负责设备维护扣1分。
有一项设备、设施未处于备用完好状态扣1分。
首诊负责制
3
首诊医师应根据病情进行处置并必要时会诊。
医务科检查危、急患者入院病历。
患者诊疗活动由非主治医师及以上人员主持或负责扣1分。
医务科检查病历中会诊记录及现场抽查形式。
未按时会诊扣1分。
会诊申请单记录缺陷扣0∙5分。
院外会诊未履行正常程序（参照我院会诊制度）扣2分。
危重病人抢救制度
4
有抢救工作流程，抢救要有主治医师以上人员参加，重大抢救应报告科主任及医院相关部门。
医务科检查科室病历。
抢救不及时、抢救措施不当或未按流程实施抢救扣1分。
医院重症医学科质量考核标准
受检科室:重症医学科
考核项目
分值
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
医疗指标20
出院人数
4
以三年同期平均值为标准值，考核手术科室工作量的指标。
由统计室核算各科室三年平均值和当月实际数值。
当月实际数值N二年同期均值x90%不扣分。
三年同期均值x80%≤当月实际数值V三年同期均值三年同期均值X
重大及特殊抢救未按规定上报医院有关部门扣1分。
无主治医师以上人员参加抢救扣0.5分。
抢救记录未及时记录或记录有缺陷扣0.5分。
死亡病例讨论制度
4
患者死亡一周内进行讨论，记录在病历和《死亡病例讨论记录本》中。
医务科每月检查《死亡病例讨论记录本》及病历。
未在规定的时间内进行死亡病例讨论扣2分。
未在《死亡病例讨论记录本》上及时记录扣1分。
未按要求落实输血管理规定，每例扣1分。
存在无适应症用药1例扣1分。
超剂量或超疗程用药1例扣1分。
医患纠纷10
10
按照我院相关文件执行。
依据监察室记录及检查情况考核。
患者投诉后，经核实科室工作存在不足，扣1分/次；患者投诉后，经核实科室工作存在缺陷，扣2分/次；医患纠纷通过赔偿解决金额≤3万元，扣5分/次；金额≤5万元，扣6分/次；金额WlO万元，扣7分/次；金额＞10万元，扣8分/次；鉴定为医疗事故的扣10分/次。
90%扣1分。
当月实际数值V三年同期均值x80%扣2分。
平均住院日
4
当月实际数值≤三年同期均值不扣分。
三年同期均值V当月实际数值≤三年同期均值X(1+10%)扣1分。
当月实际数值＞三年同期均值X(1+10%)扣2分。
病床使用率
4
100%＞病床使用率
≥85%φ
查阅科室记录、统计报表。
IOO%＞病床使用率≥85%不扣分，85%＞病床使用率≥75%扣1分，病床使用率＜75%扣2分。
告知制度
3
按照我院《告知制度》执务扣1分/次。
各类知情同意书等告知记录缺陷扣0∙5分/次。
ICU相关管理制度
4
按照ICU病房管理制度实施。
医务科和科室质控小组检查相关资料。
未按照ICU防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案落实扣1分。
其他缺陷。
病历书写质量20
未及时请相关科室或上级医师会诊扣1分。
三级医师查房制度
3
住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次。
医务科检查科室病历，按照病历书写规范执行。
三级医师未按规定书写病程记录每次扣1分。
三级医师查房记录有形式无质量每次扣0∙5分。
危急和疑难病历缺副高以上医师查房记录每次扣1分。
疑难病例讨论制度
出院病历
15
按照我院《病历质控标准》执行。
医务科组织专家考核科室病历。
按科室病历本月平均分x15%计算得分。
运行病历
5
按科室运行病历合格率x5计算得分。
医疗安全10
查看资料及病历
10
按照我院相关文件执行。
检查科室上报材料并对照医务科记录。
不良事件未及时上报，每例扣2分。
危急值登记、处理及病程记录每一项缺失扣1分。
死亡讨论内容有缺陷扣0.5分。
值班和交接班制度
4
急危重、新入院和病情变化病人进行书面交班。
医务科检查《交接班记录本》。
未按规定进行书面交班扣3分。
《交接班记录本》记录内容缺陷扣1分。
有创诊疗管理及准入制度
4
按照我院相关规定执行。
医务科检查有创诊疗操作记录。
未按有创诊疗技术操作规程操作扣1分。
有创诊疗操作医师资质不符扣1分。
疾病严重程度评估率
4
疾病严重程度评估率达IoO%。
疾病严重程度评估率达100%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。
转入转出与标准的符合率
4
转入转出与标准的符合率≥90%°
转入转出与标准的符合率N90%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止
O
规
制度40
科室管理
3
科室各种登记、记录齐全，内容充实符合要求。
查阅各种登记和记录。
4
入院3天未确诊病例应全科会诊，记录在病历和《疑难病例讨论记录本》中。
医务科检查科室病历和《疑难病例讨论记录本》。
未按时进行疑难病例讨论、讨论记录未记录在病历和《疑难病例讨论记录本》中扣2分；疑难病例讨论记录有形式但无质量扣1分。
会诊制度
4
急会诊10分钟内到位，一般会诊24小时内完成。院外会诊履行正常程序。
抗菌药物合理使用率＜90%扣1分。
无抗菌药物使用情况分析、评价，每月扣1分。
无专人负责设备维护扣1分。
有一项设备、设施未处于备用完好状态扣1分。
首诊负责制
3
首诊医师应根据病情进行处置并必要时会诊。
医务科检查危、急患者入院病历。
患者诊疗活动由非主治医师及以上人员主持或负责扣1分。
医务科检查病历中会诊记录及现场抽查形式。
未按时会诊扣1分。
会诊申请单记录缺陷扣0∙5分。
院外会诊未履行正常程序（参照我院会诊制度）扣2分。
危重病人抢救制度
4
有抢救工作流程，抢救要有主治医师以上人员参加，重大抢救应报告科主任及医院相关部门。
医务科检查科室病历。
抢救不及时、抢救措施不当或未按流程实施抢救扣1分。
医院重症医学科质量考核标准
受检科室:重症医学科
考核项目
分值
考核标准
考核方法
扣分标准
得分
医疗指标20
出院人数
4
以三年同期平均值为标准值，考核手术科室工作量的指标。
由统计室核算各科室三年平均值和当月实际数值。
当月实际数值N二年同期均值x90%不扣分。
三年同期均值x80%≤当月实际数值V三年同期均值三年同期均值X
重大及特殊抢救未按规定上报医院有关部门扣1分。
无主治医师以上人员参加抢救扣0.5分。
抢救记录未及时记录或记录有缺陷扣0.5分。
死亡病例讨论制度
4
患者死亡一周内进行讨论，记录在病历和《死亡病例讨论记录本》中。
医务科每月检查《死亡病例讨论记录本》及病历。
未在规定的时间内进行死亡病例讨论扣2分。
未在《死亡病例讨论记录本》上及时记录扣1分。
未按要求落实输血管理规定，每例扣1分。
存在无适应症用药1例扣1分。
超剂量或超疗程用药1例扣1分。
医患纠纷10
10
按照我院相关文件执行。
依据监察室记录及检查情况考核。
患者投诉后，经核实科室工作存在不足，扣1分/次；患者投诉后，经核实科室工作存在缺陷，扣2分/次；医患纠纷通过赔偿解决金额≤3万元，扣5分/次；金额≤5万元，扣6分/次；金额WlO万元，扣7分/次；金额＞10万元，扣8分/次；鉴定为医疗事故的扣10分/次。
90%扣1分。
当月实际数值V三年同期均值x80%扣2分。
平均住院日
4
当月实际数值≤三年同期均值不扣分。
三年同期均值V当月实际数值≤三年同期均值X(1+10%)扣1分。
当月实际数值＞三年同期均值X(1+10%)扣2分。
病床使用率
4
100%＞病床使用率
≥85%φ
查阅科室记录、统计报表。
IOO%＞病床使用率≥85%不扣分，85%＞病床使用率≥75%扣1分，病床使用率＜75%扣2分。
告知制度
3
按照我院《告知制度》执务扣1分/次。
各类知情同意书等告知记录缺陷扣0∙5分/次。
ICU相关管理制度
4
按照ICU病房管理制度实施。
医务科和科室质控小组检查相关资料。
未按照ICU防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案落实扣1分。
其他缺陷。
病历书写质量20
未及时请相关科室或上级医师会诊扣1分。
三级医师查房制度
3
住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次。
医务科检查科室病历，按照病历书写规范执行。
三级医师未按规定书写病程记录每次扣1分。
三级医师查房记录有形式无质量每次扣0∙5分。
危急和疑难病历缺副高以上医师查房记录每次扣1分。
疑难病例讨论制度
出院病历
15
按照我院《病历质控标准》执行。
医务科组织专家考核科室病历。
按科室病历本月平均分x15%计算得分。
运行病历
5
按科室运行病历合格率x5计算得分。
医疗安全10
查看资料及病历
10
按照我院相关文件执行。
检查科室上报材料并对照医务科记录。
不良事件未及时上报，每例扣2分。
危急值登记、处理及病程记录每一项缺失扣1分。
死亡讨论内容有缺陷扣0.5分。
值班和交接班制度
4
急危重、新入院和病情变化病人进行书面交班。
医务科检查《交接班记录本》。
未按规定进行书面交班扣3分。
《交接班记录本》记录内容缺陷扣1分。
有创诊疗管理及准入制度
4
按照我院相关规定执行。
医务科检查有创诊疗操作记录。
未按有创诊疗技术操作规程操作扣1分。
有创诊疗操作医师资质不符扣1分。
疾病严重程度评估率
4
疾病严重程度评估率达IoO%。
疾病严重程度评估率达100%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止。
转入转出与标准的符合率
4
转入转出与标准的符合率≥90%°
转入转出与标准的符合率N90%不扣分，每降低1%扣1分，扣完为止
O
规
制度40
科室管理
3
科室各种登记、记录齐全，内容充实符合要求。
查阅各种登记和记录。
4
入院3天未确诊病例应全科会诊，记录在病历和《疑难病例讨论记录本》中。
医务科检查科室病历和《疑难病例讨论记录本》。
未按时进行疑难病例讨论、讨论记录未记录在病历和《疑难病例讨论记录本》中扣2分；疑难病例讨论记录有形式但无质量扣1分。
会诊制度
4
急会诊10分钟内到位，一般会诊24小时内完成。院外会诊履行正常程序。