关于妇科肿瘤放射治疗课件

临床症状：
③疼痛：肿瘤压迫：腰痛、下腹痛 • 合并炎症：盆腔充血症、胀痛 • 侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经
受压迫也可痛） • 侵犯骨膜：剧痛 ④波及邻近器官的症状： • 泌尿系：感染、阻塞 • 直肠：炎症、出血、堵塞致便秘 ⑤全身症状：消瘦，贫血，发热，恶液质 ⑥转移癌症状：骨、肺、肝、等转移。
• 小细胞未分化癌 • 肉瘤 • 黑色素瘤 • 宫颈转移癌等。
大体形态：
• ⒈外生型：息肉 状、乳头状或菜 花状肿物、浸润 较浅，少侵犯宫 旁，预后较好。
大体形态：
• ⒉内生型：向颈管内生 长，常浸润深部及宫颈 旁组织，预后较差。
• ⒊溃疡型：由上二型合 并坏死感染形成，可形 成深溃疡，预后差。
• 髂窝淋巴清扫术范围：髂总淋巴 （髂总交叉上2cm），髂外、内淋
巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。
手术治疗
⑶晚期子宫颈癌的手术治疗：
• 侵犯膀胱、直肠者行 盆腔内脏清除术（宫 颈癌根治加直肠或膀 胱切除术）。
⒉放射治疗：
放射治疗原则：
（1）适当的治疗工具 （2）适宜的照射范围 （3）足够的照射剂量 （4）均匀的剂量分布 （5）个体的治疗原则
癌的形成和发展过程：
• 原发部位：子宫颈外口鳞柱交界处 • 连续过程：宫颈上皮内肿瘤CIN • CIN分级与不典型增生分级的对应关系 现在 CINⅠ CINⅡ CINⅢ 浸润癌
过去 不典型增不典型增不典型增浸润癌 生Ⅰ级 生Ⅱ级 生Ⅲ级及 原位癌
宫不 颈同 形年 态龄 变妇 化女 同宫 年颈 龄鳞
或累及阴道，未达下1/3
• II a期：累及阴道，未达 下1/3
临床分期：
• FIGO分期法 • 0期：原位癌 • I期：局限于宫颈 • II期：超出宫颈，未达盆
壁，或累及阴道，未达下 1/3 • II b期：侵犯宫旁，未达盆 壁
临床分期：
• FIGO分期法
• 0期：原位癌 • I期：局限于宫颈 • II期：超出宫颈，未达盆壁，或累
及阴道，未达下1/3 • III期：癌浸润达盆壁，或累及阴
道下1/3
• III a期：癌浸润未达盆壁，但 累及阴道下1/3
临床分期：
• FIGO分期法
• 0期：原位癌 • I期：局限于宫颈 • II期：超出宫颈，未达盆壁，或累
及阴道，未达下1/3 • III期：癌浸润达盆壁，或累及阴
道下1/3
• III b期：侵犯宫旁达盆壁
诊断
1.妇科检查 • 窥检：放窥器的方法：由浅到深，逐步
张开看清后再深入。注意外阴、阴道、 穹窿(早期病变)、宫颈(接触性出血，硬 度增大）。 • 盆腔检查：（需用三合诊的方法）注意 浸润主韧带，骶韧带范围，子宫活动度、 附件等。
诊断
2.病理检查： • 方法：咬取活检 • 活体组织病理检查：确诊方法 3.细胞学检查：是癌症诊断上的重大发
• 同该国家或地区民族对性开 放程度有关，某些对性持保 守态度国家或地区发病率低 （如以色列、西班牙、爱尔 兰等）。
⑵年龄：
• 20岁以前很 低，20~50岁 逐渐增高， 以后增长变 缓。
发病万率)(/十
子宫颈癌年龄别发病率
40 20 0
~1~02~03~04~05~06~07~08~090 年龄
治疗：
• ⒈手术治疗：
适用于0期、I期及 IIa病人
术式： ⑴原位癌及早浸癌： 全子宫切除、锥形切除
⑵浸润癌：广泛全 宫切除术加髂窝淋巴清扫 术（宫颈癌根治术）
手术治疗
⑵浸润癌手术治疗-子宫 颈癌根治术
• 广泛全宫切除术范围：（子宫广泛 切除）阴道切3~4cm，输尿管游离、 主韧带2~3cm、骶韧带4~6cm。
现，对早期诊断很有帮助，可用于排 除、鉴别、普查、随诊。
CIN,宫颈不典型增生及脱落细胞形态
• CIN
•
通之
过 脱 落 细 胞 可 以 了 解
间 有 联 系
， 宫 颈 不
典
型
增
生
与
脱
的落
程细
度胞
CIN
诊断
4.阴道镜检查：有助于确定病变部 位，确定活检部位。
5.影像学检查：X线（肺X线、骨照 片、肾盂造影）CT、B超、MRI、 PET/CT。
•适用症：较晚期 （ III ~ IV期）或复 发病例，与手术、放 疗结合，可提高疗效。
化疗：
途径：⑴局部化疗：①动脉插管化疗：最 常用和实用的动脉为腹壁下动脉插管 （髂内动脉分支）
孔 • ④髂外 • ⑤髂总 • ⑥骶前 • ⑦腹主动脉
旁 • ⑧远处 • ⑨腹股沟深
转移方式：
⒊血行转移： • 少见 • 较多见于晚期癌
及分化差癌。
四、临床症状、诊断及分期：
临床症状： ①白带增多、排液 ②阴道出血： • 性交后出血（早期，量不多） • 阴道少量出血、不规则出血 • 大量出血，为晚期表现
临床分期：
• FIGO分期法
• 0期：原位癌 • I期：局限于宫颈 • II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达
下1/3 • III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3
• IV期：超出真骨盆，或，浸 润膀胱或直肠
• IVa期：浸润膀胱或直肠 • IVb期：远处转移
五、治疗：
治疗原则：
• 早期手术治疗 • 中晚期放疗 • 化疗可提高生存率
柱 转 换 区 变 化 及
原位癌的诊断：
Carcinoma in situ
• 标准①上皮内全层为癌细胞所 代替②上皮分层结构消失、细 胞极向消失③无间质浸润。
• 原位癌特点：①只限于上皮内、 基底膜完整②常可累及腺体③ 常呈多中心性病灶，并可与不 典型增生，早期浸润癌并存。 因此，需加鉴别。
三、转移方式：
（2）病毒感染---E
• HPV与HSV- II在宫颈癌发病中的作 用及它们之间的相互关系
• 目前看来，HSV－II与宫颈癌的关 系，似乎不及HPV与宫颈癌的关系 那么肯定。也有人认为二者可能有 协同作用
⒉发病因素
（3）可能与宫颈癌发生有关的其他因 素:
• 宫颈糜烂 • 配偶与性行为有关因素（包皮垢、性
（2）病毒感染---D
②疱疹II型病毒感染（HSV－II） • 在60~80年代，多个研究指出，HSV
－II在宫颈癌发生中起重要作用。 • 宫颈癌病人HSV－II抗体阳性者达80
％以上，而对照组仅14.14％~57.14％ • 我国多个省市的研究中，从宫颈癌组
织中分离出HSV－II。 • HSV－II流行区，宫颈癌发病率较高。
⒉放射治疗： 方法及理论
•曼切斯特 法：
• A点：穹窿 上 2cm 、 中 轴 外 2cm 。
65~80GY
• B点：A点 平面轴旁 开 5cm 。
40-50GY
⒉放射治疗：
• ⑴腔内治疗：主要照射宫颈癌的原发区域。 后装治疗（afterloading），常 用铯137
（137Se）、铱192（192Ir）为放射源。 A点
诊断
6.免疫学检查：SCC（鳞状细胞癌肿瘤相 关抗原）。
• 不能用于筛选。 • 可用于随访：复发者，50％SCC升高，
先于临床诊断2~5月，另外25％病例在 临床诊断复发的同时升高。
鉴别诊断：
• ⒈宫颈炎 • ⒉宫颈息肉 • ⒊粘膜下子宫平滑肌瘤 • ⒋宫颈结核 • ⒌妊娠妇女宫颈改变
临床分期：
⒉发病因素
• ⑴婚育因素 • ⑵病毒因素 • ① HPV 感 染 (Human papilloma
virus) • ②疱疹II型病毒感染（HSV－II） • (3)其他因素
⒉发病因素
⑴婚育因素-------A
• 以前发现结婚年龄早者发病率高，后 来，发现以初次性交年龄进行分析较 准确。
• 初次性交年龄为16岁者，其相对危险 性为20岁者的两倍
• FIGO分期法 • 0期：原位癌 • I期：局限于宫
颈 • Ia期：显微镜
下轻微间质浸润
临床分期：
• FIGO分期法 • 0期：原位癌 • I期：局限于宫颈 • Ia期：显微镜下轻微间质
浸润 • Ib期：间质浸润深度超过
5mm，宽度超过7mm
临床分期：
• FIGO分期法
• 0期：原位癌 • I期：局限于宫颈 • II期：超出宫颈，未达盆壁，
⒈直接蔓延：沿阴道粘膜： 由上向下。
• 向四周软组织：主韧带、 骶韧带、膀胱、直肠。
• 向子宫体：较少见。
转移方式：
⒉淋巴道转移：重要转移途径 • 宫颈组织淋巴结及淋巴管→
闭孔窝淋巴结→髂内动脉旁 →髂外动脉旁淋巴结→髂总 动脉旁淋巴结→腹主动脉旁 淋巴结→乳糜池
子宫颈癌区域淋巴结及转移情况
• ①宫颈旁 • ②宫旁 • ③髂内及闭
⒉放射治疗：
• ⑵体外照射：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延 和转移区域。高能X线或60钴（60CO）γ 射线，前后对穿方式。B点：40~50GY。
上界：L4椎体下缘（有腹主动脉旁淋巴结转移者 上界上移）
外界：股骨头中线附近 下界：耻骨联合上缘下3～4cm（阴道中下段受
累者下界下移）
治疗：
⒊化疗：
• 一个报告初交年龄18岁以下者，患病 率比25岁以上者高13.3倍；另一个报 告则为25倍。
⒉发病因素
⑴婚育因素-------B • 宫颈癌与多产密切相关--我国资料
分娩1~3次患病率为 110.38/10万， 4~6次为192.36/10万 7次以上者为377.52/10万 即7次以上者是1~3次者的3倍多 • 拉丁美洲资料，分娩≥12次者比0~1者，危 险性高4倍。
• 流行病学有比较鲜明 特点
• 病因学研究比较早， 比较明确
第一季度 第二季度 第三季度 第四季度
90
80
70
60
50
40
东部
30
西部
20
北部
10
0
⒈流行病学特点
⑴地理分布：
• 发展中国家＞发达国 家
• （亚洲、南美、非洲） ＞东北西欧＞澳大利 亚、新西兰、南欧、 北美、西亚。
• 农村>城市，山区>平原
发病率（/十万）
⑶社会经济地位：
• 低者＞高者 • 偏僻农村、山区
＞城市 • 都与社会经济地
位相关
⑷时间分布：
• 过去30年中，世界各地发病率普 遍下降，不论高发区或低发区。
我国发病率及死亡率均下降
• 我国一些城市近20年来宫颈癌发病 率及死亡率均下降。上海、北京的 标化发病率在90年代初降至3/10万， 退出常见恶性肿瘤行列。其发病率 在全国不少地区下降速度最快，主 因是50年代以来人群的性卫生显著 改善，结婚、生育状况的改变。近 年来有些国家40岁以下妇女有所回 升，主要是人乳头状病毒感染上升。
• 约占5-15％
⒉腺癌：
• 多发生于宫颈管 的柱状上皮或宫 颈腺体
Adenocarcinoma • 多发生于年轻妇 女(30岁以前)
⒊腺鳞癌：
Adenosquimous Carcinoma
• 组织内有明确的腺癌 和鳞癌成分。
• 各占比例可不同。 • 分化也各有不同。
⒋其他：
• 腺棘皮癌（腺癌中混有良性鳞状 上皮细胞）
①HPV感染 • 另有一个资料发现各地HPV阳性率差
异明显，且与各地的宫颈癌死亡率水 平一致。 • 如 ： 高 发 区 新 疆 的 阳 性 率 达 77.6 ％ （死亡率15.78/10万），而低发区广 州为45％（死亡率4.9/10万）。
（2）病毒感染---C
• HPV有多个亚型，以16、18 型与宫颈癌发生关系最密切， 而 HPV30~35 则 较 少 见 。 腺 癌与鳞癌中HPV的类型相似。
关于妇科肿瘤放射 治疗
• 子宫颈癌 • 子宫内膜癌 • 卵巢癌
子宫颈癌
Carcinoma of the Cervix
• 在全球妇女中发病率占第二 位，仅次于乳腺癌
• 在发展中国家中占第一位 • 我国每年新病例约13.15万
一、流行病学及病因学
(Epidemiology and Etiology)
病、配偶性伴侣数等） • 吸烟 • 避孕方法 • 遗传因素
二、病理学：
组织学分类： • ⒈鳞状上皮癌 • ⒉腺癌 • ⒊腺鳞癌 • ⒋其他 大体形态 癌的形成和发展过程
组织学分类：
Pathological Classification
• ⒈ 鳞 状 上 皮 癌 ： (Squimous epithelial carcinoma) 约 占 85~90％，多发于宫颈口鳞状 上皮和柱状上皮的交界区 （移行区或转换区），随着 年龄增大渐向内缩，年老妇 女癌肿多位于宫颈管内，其 发生常与HPV16、18有关。
ห้องสมุดไป่ตู้
⑵病毒因素---A
①HPV感染(Human papilloma virus) • 近年研究表明：HPV生殖道感染在宫
颈癌病因中具有重要作用。
• 宫颈癌发病率不同地区，HPV检出率 有差异。
• 如：HPV16型DNA阳性率，在高发 区（山西省）为64％，低发区（四川 省）为36％，有显著差异。
（2）病毒感染---B