高血压诊疗常规

高血压
一、详细询问病史
性别、年龄、病程、既往史、家族史、心理社会因素、生活方式、特殊药物史
二、实验室检查与体格检查
常规检查：
血常规，尿常规，尿微量白蛋白
血生化：空腹血糖，血脂分析，肝肾功，血钾，C-反应蛋白，同型半胱氨酸
器械检查：心电图/动态心电图，动态血压监测，超声心动图，颈动脉/股动脉超声，胸片，眼底检查
进一步检查：
化验：餐后血糖；甲状腺功能测定；24小时尿蛋白定量；血浆肾素活性；血和尿醛固酮；
血和尿皮质醇；血和尿儿茶酚胺；
器械检查：脉搏波传导速度/踝臂指数；肾和肾上腺超声；CT；头颅磁共振成像；动脉造影；多导睡眠呼吸监测；
继发性高血压体征：
Cushing综合征面容
甲亢：触诊甲状腺大小，突眼，下肢胫前水肿
嗜铬细胞瘤：可见神经纤维瘤性皮肤斑
多囊肾：触诊肾脏增大
肾血管性高血压：腹部闻及血管杂音
主动脉缩窄或主动脉病：主动脉听诊区或胸部杂音，股动脉搏动消失或下肢动脉压降低
器官损害体征：
脑：颈动脉杂音；运动或感觉功能缺失；
眼底：视网膜动脉病变2级~4级
心脏：心尖搏动位置及性质；心律失常；心室奔马律；肺部啰音；重力性水肿
外周血管：肢体动脉搏动减弱、消失、不对称；肢端发凉；皮肤缺血性改变
三、评估
I 高血压分级及心血管危险因素
II 判断高血压原因（原发还是继发）
III 靶器官损害及相关临床状况
IV 进行危险分层，决定是否给予药物治疗，评估10年心血管事件发生率
表1. 血压水平分类
分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）
正常血压≤120 和≤80
正常高值120~139 和/或80~89
高血压：（未用药，3次非同日）≥140 和/或≥90 1级高血压（轻度）140~159 和/或90~99
2级高血压（中度）160~179 和/或100~109
3级高血压（重度）≥180 和/或≥110
单纯收缩期高血压≥140 和＜90
表2. 影响预后的因素
心血管危险因素靶器官的损害（TOD）相关临床情况（ACC）·高血压（1~3级）·左心室肥厚·脑血管病
·男性＞55；女性＞65 心电图缺血性卒中
·吸烟超声心动图：LVMI 脑出血
·糖耐量受损或空腹血糖异常
男≥125，女≥120
g/m2
短暂性脑缺血发作
·血脂异常：·颈动脉超声
IMT≥0.9mm
·心脏疾病
TC ≥ 5.7mmol/L或动脉粥样硬化斑
块
心肌梗死史
或LDL-C＞3.3mmol/L ·脉搏波速度（颈-股）
≥12 m/s
心绞痛或HDL-C＜1.0mmol/L ·踝/臂指数＜0.9 冠状动脉血运重建·早发心血管病家族史·血清肌酐轻度升高慢性心力衰竭
（一级亲属，发病年龄<50岁）
男性
115~133 mol/L
·肾脏疾病
·腹型肥胖或肥胖女性糖尿病肾病
107~124?mol/L
腰围：男性≥90 cm；·估算GFR 降低肾功能受损（血肌
酐）
女性≥85cm；＜60ml /min /1.73
m2
男
性>133?mol/L
肥胖：BMI ≥ 28kg/m2·微量白蛋白尿：女
性>124?mol/L
·血清高同型半胱氨酸：尿白蛋白
30~300mg/24h
蛋白尿（>300mg/24h）
≥ 10μmol/L 白蛋白/肌酐比：
≥30mg/g
·外周血管疾病
·视网膜病变：出血
或渗
出，视
乳头水
肿
·糖尿病
? 空腹血糖
≥7.0mmol/L
餐后血糖
≥11.1mmol/L
糖化血红蛋白
≥6.5%
表3. 风险分层
血压（mmHg）
危险因素和病史
1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危
1~2个危险因素中危中危很高危
≥3个危险因素或靶器
高危高危很高危官损害
很高危很高危很高危临床并发症或合并糖
尿病
四、治疗
I 目标：一般高血压患者血压降至<140/90mmHg；
老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低；
稳定的冠心病或糖尿病及肾病患者一般降至<130/80mmHg，但要个体化。

脑卒中后的高血压患者<140/90mmHg；
根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平，年轻和病程短者速度可快些，老年人和病程长、有并发症者速度宜慢。

II 策略：
很高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗；
高危患者：立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；
中危患者：先观察血压及危险因素数周，评估靶器官情况，然后决定是否开始药物治疗。

低危患者：观察患者较长一段时间，监测血压，评估靶器官情况，然后决定是否开始药物治疗。

2级以上高血压患者：应给予药物降压治疗；
1级高血压患者：可在生活方式干预数周后，若无效，则开始药物治疗。

Ⅲ非药物治疗
1、控制体重
2、合理饮食：减少钠盐摄入，增加钾摄入，多吃蔬菜、水果，限量饮酒，
减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入
3、规律运动
4、戒烟
Ⅳ药物治疗
1、用药原则：小剂量开始；首选长效制剂；联合用药；个体化；
首先考虑有无禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格
2、常用降压药种类：见表4
3、联合用药方案：推荐以下联合方案：
⑴ D-CCB + ACEI；⑵ D-CCB + ARB ；
⑶噻嗪类利尿药+ ARB；⑷噻嗪类利尿药 + ACEI ；
⑸ D-CCB + 噻嗪类利尿药；⑹ D-CCB + 受体阻滞剂；
4、监测血压，评估效果。

表4. 常用降压药种类
分类适应证
禁忌证
绝对禁忌相对禁忌
钙拮抗剂（二氢吡啶类）（D-CCB）老年高血压；周围血
管病
单纯收缩期高血压
稳定性心绞痛
动脉粥样硬化；妊娠
无
快速心律失常
心力衰竭
钙拮抗剂（非二氢吡啶类）
心绞痛
颈动脉粥样硬化
室上性心动过速
2-3度房室传导
阻滞
心力衰竭
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
心力衰竭；冠心病
左室肥厚；左室功能
不全
颈动脉粥样硬化
非糖尿病肾病
糖尿病肾病
蛋白尿/微量白蛋白
尿
代谢综合征
妊娠
高血钾
双侧肾动脉狭窄
血管紧张素II受体阻糖尿病肾病妊娠
滞剂（ARB）蛋白尿/微量白蛋白
尿
冠心病；心力衰竭
左室肥厚；代谢综合
征
ACEI所致咳嗽
高血钾
双侧肾动脉狭窄
利尿药（噻嗪类）心力衰竭；老年高血
压；
单纯收缩期高血压
痛风妊娠
利尿药（袢利尿药）肾功能不全心力衰竭
利尿药
（醛固酮拮抗剂）充血性心力衰竭
心肌梗死后
肾功能衰竭
高血钾
?受体阻滞剂心绞痛；心肌梗死
后；
快速心律失常
慢性心力衰竭
2-3度房室传导
阻滞
哮喘
慢性阻塞性肺
病
周围血管病
糖耐量减低
运动员
?受体阻滞剂前列腺增生；高血脂体位性低血压心力衰竭。