病历管理应知应会

病历管理应知应会
一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

符合《病历书写基本规范》，不能完全拷贝，甲级病历率≥90%，无丙级病历。

二、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

1．入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

2．主要诊断选择原则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

3．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

4．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

5．填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

6．手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

7．多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

三、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h 制记录。

1．入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24h 内完成，24 小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成，
2．首次病程记录应当于患者入院后8 小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

3．日常病程记录:由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师审核签名.患者入院前三天连续每天一次记录（首次病程记录可以算一次），手术后前三天连续每天一次记录（手术医师有一次）。

对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间准确到分钟。

对病重患者至少每2 天记录1 次；对病情稳定患者至少 3 天记录1 次；一级护理要天天记录，病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录。

更改医嘱要有病程记录，分析变更或增
加或停医嘱的原因。

会诊前后要有病程记录。

化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良反应及能否继续治疗或更改方案。

检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见。

每满30 天，需书写阶段小结。

4．病程记录要求：根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。

重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见记录在病程记录中。

5．各种有创检查、治疗有知情同意书，记录应在操作完成后即刻完成，记录内容:操作名称、操作时间、操作步骤及操作。

6．抢救记录即时完成，未能及时书写病历时抢救结束后6h 内补记，并加以注明。

7．手术记录应当由手术主刀医师在术后24h 内完成，主刀术前、术后48h 内查房，术后连续3 天每天至少记录1 次病程记录，术后首次病程记录由参加手术医师在手术后即时完成。

手术后医嘱必须手术医师或由手术者委托授权的医师开具。

每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复或再手术或放化疗等方案。

手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

8．转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由接班医师接班后24h 内完成；交接班记录接班后24h 内完成；
9．出院记录24h 完成，主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。

（1）入院情况：包括主诉、简要病史、主要的体征及有意义的辅助检查结果等。

（2）诊疗经过：此次住院诊疗情况的总结，包括①住院期间病情变化②检查治疗经过：主要用药的名称、疗程、用量；实施手术操作的日期、手术名称、病理检查结果；有意义的辅助检查结果；治疗过程中出现的并发症或不良反应；诊治中还存在的问题等。

（3）出院情况：出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果；手术切口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等情况，转院时要注明原因。

（4）出院医嘱:包括①继续治疗（药物药名、剂量、用法、疗程及期限）；②休息期限；③复诊时限，随访要求；④注意事项（如出院后需定期复查的检查项目、伤口换药、拆线、康复指导及生活、工作中需注意事项等）。

10．出院（死亡）记录24h 完成，死亡讨论1 周内完成（死亡讨论由科主任或副主任医师以上医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，一般死亡病例1 周内讨论，意外死亡的病例应24h 内讨
论）。

四、门（急）诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。