胶质瘤柔脑(脊)膜播散的MRI探讨

胶质瘤柔脑(脊)膜播散的MRI探讨
蓝海菲;万亚平;李斌;师达;杨旭娟;陈兵
【摘要】目的分析胶质瘤并柔脑(脊)膜播散的MRI特点,探讨诱发胶质瘤柔脑(脊)膜播散的可能因素及途径.方法回顾分析24例临床及手术病理证实的胶质瘤并柔脑(脊)膜播散患者的临床及MRI资料.结果柔脑(脊)膜播散的胶质瘤病例中,星形细胞瘤(WHOⅡ ～Ⅲ 级)10例,胶质母细胞瘤14例.术前经临床及MRI证实,9例患者已有柔脑(脊)膜播散,表现为“鼠尾征”.全部患者术后增强MRI表现为“结节征”.结论胶质瘤可以发生柔脑(脊)膜播散,结合其MRI特点和临床表现,可对胶质瘤的柔脑(脊)膜播散做到早期预防、准确诊断,为临床治疗及预后评估提供参考.
【期刊名称】《宁夏医科大学学报》
【年(卷),期】2016(038)005
【总页数】4页(P564-567)
【关键词】胶质瘤;柔脑(脊)膜播散;磁共振成像
【作者】蓝海菲;万亚平;李斌;师达;杨旭娟;陈兵
【作者单位】宁夏医科大学,银川750004;宁夏医科大学,银川750004;宁夏医科大学,银川750004;宁夏医科大学,银川750004;宁夏医科大学,银川750004;宁夏医科大学总医院放射科,银川750004
【正文语种】中文
【中图分类】R445.2
颅内原发肿瘤中神经上皮组织起源肿瘤最为常见。

局部侵袭性生长是胶质瘤重要的生物学特征。

解剖学上，将软脑(脊)膜和蛛网膜统称为柔脑(脊)膜，而在影像学上，通常将软脑(脊)膜、蛛网膜以及室管膜的肿瘤播散统称为柔脑(脊)膜播散[1]。

颅内胶质瘤的柔脑膜播散的发生率为4%～33%[2]，而颅内胶质瘤的柔脊膜播散及髓
内胶质瘤的柔脑膜播散实属罕见。

近年来随着临床手术方案的改进，MRI技术及
诊断水平的提高及放、化疗方法的完善，胶质瘤患者生存时间延长，胶质瘤柔脑(脊)膜播散的检出率逐渐提高。

笔者搜集整理本院的24例胶质瘤并柔脑(脊)膜播
散患者的临床及MRI资料并对其进行回顾性分析，探讨诱发胶质瘤柔脑(脊)膜播
散的可能因素及途径。

1.1 临床资料
2006年至今在本院行MRI检查且临床资料完整的胶质瘤并发生柔脑(脊)膜播散的患者24例。

纳入标准：1)经病理证实为胶质瘤的患者；2)在MRI增强图像上，柔脑(脊)膜异常强化在2个以上连续层面及横轴、冠状或矢状位均可被观察到；3)在原发肿瘤确诊后的MRI复查中，强化征像持续存在。

排除标准：1)手术后，切口
部位细薄、短小的异常强化；2)光滑、细线样血管强化[3]。

2例原发病灶位于脊髓，并沿脑室室管膜及室管膜下、外侧裂池蛛网膜、软脑膜、柔脊膜播散。

患者均为男性，年龄分别为26岁和31岁。

经病理证实为胶质母细
胞瘤、星形细胞瘤(WHO III级)。

其中1例结合临床及MRI资料，认为术前已发
生胸段柔脊膜播散。

20例原发病灶位于颅脑，并沿脑室室管膜及室管膜下、软脑膜播散。

男性8例，
女性12例，年龄29～46岁，平均年龄34岁。

经病理证实，胶质母细胞瘤12例，星形细胞瘤(WHO II～III级)8例。

其中8例结合临床及MRI资料，认为术前已发生柔脑膜播散。

2例原发病灶位于颅脑，并沿脑室室管膜及室管膜下、鞍上池及桥小脑角区蛛网膜、
颈段柔脊膜播散。

患者女，25岁；男，47岁，经病理证实分别为星形细胞瘤(WHO II～III级)、胶质母细胞瘤。

1.2 检查方法及扫描参数
采用GE公司 Signa Excite3.0T超导磁共振扫描仪，梯度场峰值为33.3mT /m，
切换率峰值为120T/m·s-1。

MRI检查：横轴位T1WI采用液体衰减反转回复序列T1Flair(TR/TE 1740.4～2140.2ms/22.8～27.6ms)，快速自旋回波序列
T2WI(TR/TE 4600.0～5400.0ms/104.4～130.6ms)，液体衰减反转恢复序列
T2Flair(TR/TE 7802.0～9502.0ms/106.7～146.5ms)，矢状位T1Flair(TR/TE 1682.4～2306.6ms/9.5～22.5ms)；层厚6mm，层间距0.5mm，视野(FOV)24cm×18cm，矩阵512×512，激励次数(NEX)2。

MR增强采用Gd-DTPA，以0.1mmol·kg-1,2.0mL·s-1，加同等量生理盐水注入。

柔脑(脊)膜播散的胶质瘤病例中，星形细胞瘤(WHO II～III级)10例，胶质母细胞
瘤14例。

术前经临床及MRI证实有9例发生柔脑(脊)膜播散。

胶质瘤柔脑(脊)膜播散MRI特征：1)术前：9例患者的术前增强MRI表现为“鼠
尾征”：1例成结节样强化，并沿室管膜由室间孔播散至第三脑室，其周围柔脑膜局限性增厚，由粗变细呈“鼠尾状”(图1①)；“线征”：1例柔脊膜呈波浪线样
强化，1例柔脑膜呈锯齿样强化，并沿室管膜呈线样播散至同侧及对侧侧脑室，6
例表现为病灶周围软脑膜线样增厚，强化，并深入脑沟、池内。

2)术后：全部患者术后增强MRI表现为“结节征”(图1②)：6例柔脑膜呈结节样强化，分别位于额底部软脑膜；侧脑室、三脑室、四脑室室管膜及室管膜下；外侧裂池、鞍上池、桥小脑角区蛛网膜；中脑及延髓腹侧、颈段腹及背侧、胸段腹侧软脑(脊)膜。

“线征”：17例表现为术区柔脑膜线样增厚，强化，其线面粗糙，并深入脑沟、池内，1例表现为柔脑膜局限性增厚，呈花环样沿双侧侧脑室室管膜及室管膜下分布(图
1③)。

弥漫性柔脑(脊)膜强化：1例表现为幕上、幕下柔脑膜弥漫性线样强化，沿
脑回表面呈对称分布，所示柔脊膜全程连续线样明显强化(图1④)。

部分患者多种
强化方式并存。

MRI在显示肿瘤边界以及浸润程度、识别播散的范围及途径上具有较高的影像学
诊断价值。

通常MRI的T1WI显示病灶边界的敏感性欠佳，T2WI由于脑脊液高
信号的干扰，病灶易被掩盖。

近些年，选用T2flair序列等技术明显提高了柔脑(脊)膜病变诊断的敏感性及特异性。

但病灶显示主要依靠脂肪抑制T1WI增强图像。

在MR影像学上，脑膜异常强化的判断标准：根据脑膜强化的部位分为3型[4]：
硬脑膜—蛛网膜型，表现为颅骨内板下、大脑镰或小脑幕线条状或结节样的强化，但不深入脑沟。

软脑膜—蛛网膜下腔型，表现为脑表面弯曲细线条状强化，可深
入脑沟裂和基底部脑池。

两种强化方式并存即为混合型。

根据脑(脊)膜强化的形状亦分为2型：局限性强化，即表现为脑(脊)膜的局灶性强化，可有典型的“鼠尾征”、“线征”、“结节征”；弥漫性强化，表现为可同时累及硬脑(脊)膜、软脑(脊)膜、蛛网膜及室管膜的连续线样强化。

胶质瘤沿柔脑(脊)膜播散的影响因素包括以下几个方面：1)一般认为胶质瘤的柔脑(脊)膜播散与肿瘤组织的恶性程度之间具有一定的相关性，恶性程度较高的胶质瘤易发生柔脑(脊)膜播散。

一般认为肿瘤细胞的播散途径需涉及基底膜和脉络丛[5]。

Amberger等[6]认为胶质瘤的恶性程度越高，肿瘤细胞内金属蛋白酶的活性越强，肿瘤细胞的扩散及粘附能力越强，越容易发生转移。

近年来，Taylor等[7]提出，
一种被称之为“单行的毛细胞黏液样肿瘤”的低级别胶质瘤具有更高的播散倾向，其具有更多的单形现象和黏液样的特点，且没有Rosenthal纤维和嗜酸性颗粒体。

此外，低级别胶质瘤7号染色体短臂EGFR基因的过表达，也会导致肿瘤细胞对
于柔脑(脊)膜具有更高的侵袭性和粘附力。

2)胶质瘤的柔脑(脊)膜播散不仅与肿瘤
细胞的组织学类型有关，与原发灶的部位也有密不可分的联系，接近脑室系统的胶质瘤，易沿柔脑(脊)膜播散[5,7,9],本文除2例患者，其余患者原发灶均靠近脑室系
统，与报道相符。

3)手术是导致胶质瘤发生播散的重要因素，由于手术过程中脑室系统的开放，行脑积水脑室腹腔分流术[8]及手术操作不当等因素均可加速柔脑(脊)膜的播散，但手术并非是导致胶质瘤柔脑(脊)膜播散的必要条件。

4)张扬宁[8]等报道<45岁的胶质瘤患者有8.8%出现柔脑(脊)膜播散，而>45岁的只有1.3%出现
柔脑(脊)膜播散。

本文24例患者平均年龄34岁，且只有1例患者>45岁，与报
道一致。

5)放、化疗可使抵抗力下降，增加播散的可能。

胶质瘤沿柔脑(脊)膜播散的途径可能有以下几种：1)通过脑脊液种植。

各种组织学类型的胶质瘤都可以通过脑脊液途径种植，最常见的播散原因包括肿瘤复发、恶化及多次手术[9-11]。

脑脊液种植的机制为肿瘤因子首先侵犯基底膜，室管膜下的脉络丛，然后突破软脑(脊)膜，进入蛛网膜下腔，肿瘤一旦进入蛛网膜下腔，便可以毫无阻碍的粘附任何与脑脊液毗邻的结构[5,12]。

一般来讲，肿瘤细胞容易播散到基底池、外侧裂以及马尾，可能是由于重力、脑脊液流速慢的原因[7]。

但通过本
文的病例以及相关文献的报道[7,10,13]，肿瘤因子逆脑脊液循环播散的说法是成
立的。

根据脑脊液循环模式[14]：由脑室脉络丛产生以团流方式通过中脑导水管，经第四脑室正中孔和侧孔进入蛛网膜下腔，然后脑脊液再沿蛛网膜下腔流向大脑背面，经蛛网膜颗粒渗入到硬脑膜窦。

本文两例病例脑脊液播散的部位包括病灶上方柔脊膜及柔脑膜，基本可以证实其播散有顺、逆脑脊液循环模式两种途径。

2)既往的研究也表明胶质瘤细胞可沿室管膜下区域、神经胶质限定的外膜和大的神经系统扩散，本文病例也可说明“沿柔脑膜爬行”的播散途径[15]。

3)髓内胶质瘤的直接蔓延[5]。

笔者收集病例未发现此现象，可能与样本量少有关。

4)对于髓内胶质瘤，柔脑(脊)膜播散这种现象，D’Haene N等[13]提出可能会是一种新的“临床病理实体”，因为从其收集的脊髓胶质瘤的柔脑(脊)膜播散灶的组织学方面来看，没有任何形态学或者免疫组化的证据来证实其属于当前的神经肿瘤分类系统中的一类。

胶质瘤可以发生柔脑(脊)膜的播散，但颅内胶质瘤的柔脊膜播散及髓内胶质瘤的柔
脑膜播散较为少见，需加深其临床及MRI的认识，对胶质瘤的柔脑(脊)膜播散做到早期预防、准确诊断，为临床治疗及评估预后提供参考。

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