2015脓毒性休克
重症监护中的脓毒性休克
重症监护中的脓毒性休克脓毒性休克是一种严重的临床综合征，通常由感染引起，导致全身炎症反应综合征和低血压。
在重症监护中，脓毒性休克的治疗需要迅速而准确地执行，以提高患者的生存率和生活质量。
定义和诊断脓毒性休克是一种由细菌、病毒、真菌或寄生虫感染引起的严重疾病。
感染可能导致全身炎症反应综合征，进而引发低血压和组织缺氧。
诊断脓毒性休克需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查结果。
治疗原则1. 支持性治疗在治疗脓毒性休克的过程中，支持性治疗至关重要。
这包括维持患者的呼吸、心跳和血液循环，保证足够的氧气供应和营养支持。
2. 感染控制针对感染源进行治疗是脓毒性休克治疗的关键。
这通常需要使用抗生素、抗病毒药物、抗真菌药物或抗寄生虫药物。
在选择药物时，应考虑病原体的种类和敏感性，以及患者的个体差异。
3. 血管活性药物在脓毒性休克的治疗中，可能需要使用血管活性药物来提高血压。
这些药物包括儿茶酚胺类药物和血管扩张剂。
使用这些药物时，应密切监测患者的血压和心率，以防止副作用。
4. 皮质类固醇皮质类固醇可以用于治疗脓毒性休克，以减轻炎症反应和组织损伤。
然而，使用皮质类固醇需要谨慎，因为它们可能导致副作用，如免疫抑制和骨质疏松。
5. 血液净化在某些情况下，脓毒性休克患者可能需要进行血液净化治疗，以去除体内的毒素和炎症介质。
监测和评估在治疗脓毒性休克的过程中，需要对患者的生命体征、实验室检查结果和影像学检查结果进行密切监测和评估。
这有助于及时发现并处理可能的并发症，提高患者的生存率和生活质量。
总结脓毒性休克是一种严重的临床综合征，需要迅速而准确地治疗。
在重症监护中，治疗脓毒性休克的原则包括支持性治疗、感染控制、血管活性药物使用、皮质类固醇治疗和血液净化。
同时，对患者的监测和评估也是治疗过程中的重要环节。
脓毒性休克的早期识别与护理
脓毒性休克的早期识别与护理脓毒性休克是一种严重的医疗紧急情况，需要立即识别和处理。
本文档旨在提供脓毒性休克的早期识别和护理的详细指导。
1. 脓毒性休克的定义脓毒性休克是指由细菌、病毒、真菌或寄生虫等病原体引起的感染，导致全身炎症反应综合征（SIRS）和循环衰竭的一种严重疾病。
2. 脓毒性休克的早期识别2.1 临床表现- 体温异常：高热或低温- 心动过速：心率超过90次/分钟- 呼吸急促：呼吸频率超过20次/分钟或呼吸困难- 低血压：收缩压<90mmHg或MAP<70mmHg- 意识障碍：混乱、嗜睡或昏迷- 皮肤改变：湿冷、苍白或发绀2.2 诊断标准- 存在感染灶- 全身炎症反应综合征：体温异常、心动过速、呼吸急促和白细胞计数异常- 组织灌注不足：低血压、少尿（<30ml/h）或器官功能衰竭3. 脓毒性休克的护理3.1 立即行动- 立即呼叫紧急医疗团队- 监测生命体征：心率、呼吸频率、体温、血压、血氧饱和度- 开放静脉通道，准备输液和药物治疗3.2 抗感染治疗- 根据病原体类型和药敏结果选择合适的抗生素- 给予足够的剂量和适当的给药时间3.3 支持性治疗- 补液：根据患者的需要给予晶体液或胶体液，以维持血容量和组织灌注- 纠正电解质失衡和酸碱失衡- 给予氧疗：根据患者的氧合状况选择合适的氧疗方式3.4 监测和评估- 定期评估患者的生命体征和意识状态- 观察患者的皮肤温度和色泽，以及尿量和器官功能- 监测感染指标：白细胞计数、中性粒细胞比例和炎症标志物3.5 护理措施- 保持患者的舒适和安静：给予适当的疼痛缓解和舒适的环境- 保持患者的清洁和卫生：定期更换床单和清洁皮肤- 教育和指导：向患者和家属提供有关疾病和治疗的信息4. 总结脓毒性休克是一种严重的医疗紧急情况，需要立即识别和处理。
早期识别和及时护理措施可以改善患者的预后。
护理人员应熟练掌握脓毒性休克的识别和处理方法，以提供高质量的护理。
“儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)”的相关说明
ｓｈｏｃｋ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ
ｓｅｖｅｒｅ
［６］Ｒｉｖｅｒｓ Ｅ，Ｎｇｕｙｅｎ
ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ
Ｂ，Ｈａｖｓｔａｄ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｇｏａｌ—ｄｉｒｅｃｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｐｔｉｃ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１３１０．２０１５．０８．００９ 作者单位：２００１２７上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 重症医学科（王莹）；首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科 （钱素云） 通信作者：钱素云，Ｅｍａｉｌ：ｓｙｑｉａｎｌ２１１＠１６３．ｏｏｍ
冷、尿量减少等就考虑休克的存在，而低血压是休克 晚期和失代偿的表现。 二、液体复苏和血管活性药物应用 脓毒性休克治疗原则以及时纠正组织低灌注和 提高组织对氧输送为目的，可通过液体复苏达到最
应用有创或无创血流动力学监测指标和血生化指
标，综合分析判断做出个体化的合理治疗。
脓毒症诊治需要多学科（内科、外科、急诊科）
（ＥＧＤＴ）可显著降低严重脓毒症和脓毒性休克病死 率，其后较多的理论和实践支持该集束化治疗方案。
但２０１ １年Ｍａｉｔｌａｎｄ等一Ｊ、２０１４年ＰｒｏＣＥＳＳ等旧１和 ＡＲＩＳＥ等１９ ｏ研究均提示大量快速液体复苏明显增
和多专业（医生、护士、药师、呼吸治疗师、营养师和 行政管理人员）团队合作，尤其需要进一步提高医 护整体配合，脓毒性休克救治有严格时间界定，需要 护士在执行医嘱时高度关注时间节点。加强培训可 大大提高医护人员对现行脓毒性休克诊治理念的认
识，以达到最大的救治成功率，最终改善预后和减低 成本。
参考文献
ｆ
１
脓毒性休克指南
脓毒性休克指南脓毒性休克（septic shock）是一种严重的全身性炎性反应，由感染引起。
该病情进展迅速，严重威胁患者的生命。
本文就脓毒性休克的定义、病因、症状、诊断和治疗进行详细介绍。
一、定义脓毒性休克是指在感染的基础上，机体发生强烈的炎性反应，导致全身性血管扩张、血管内外渗漏、组织灌注不足，最终导致器官功能衰竭。
其特点是低血压、组织缺氧和多器官功能衰竭。
二、病因脓毒性休克的常见病因是细菌感染，包括肺炎、腹膜炎、尿路感染等。
其他病因还包括病毒感染、真菌感染、寄生虫感染等。
感染通过释放毒素、促炎因子和细胞因子来引起机体炎症反应，导致脓毒性休克的发生。
三、症状脓毒性休克的典型症状包括持续性低血压、快速弱脉、皮肤苍白、发绀、意识改变、尿量减少等。
此外，患者还可能表现为高热、寒战、胸痛、呼吸困难等症状。
四、诊断诊断脓毒性休克需要有以下几个方面的证据：感染证据（如阳性的血培养）、炎症反应和器官功能损害的证据（如白细胞增高、凝血功能异常、肝功能异常等）、低血压、组织灌注不足以及多器官功能衰竭的证据。
五、治疗治疗脓毒性休克的关键是抗感染治疗和支持治疗。
抗感染治疗包括合理选用抗生素、及时清除感染灶、控制感染的扩散等。
支持治疗包括液体复苏、纠正低血压、改善组织灌注等。
在抗感染治疗中，应根据病原体的敏感性选择合适的抗生素，并在48小时内进行调整。
同时，对于明显的感染灶，应及时进行手术清创，以防止感染的继续扩散。
液体复苏是治疗脓毒性休克的首要措施。
通过静脉输液或静脉输液来纠正低血压和组织低灌注。
临床上通常以静脉输注晶体液和胶体液的方式进行液体复苏。
除了液体复苏，血管活性药物也可以用于纠正低血压，如多巴胺、去甲肾上腺素等。
这些药物可以通过增加心输出量和缩血管等作用来提高血压。
尽早进行机械通气和肾脏替代治疗等对器官功能衰竭进行支持治疗也是脓毒性休克治疗的一部分。
六、预防脓毒性休克的预防措施包括加强感染控制，提高手卫生水平，合理使用抗生素等。
护理实践：脓毒性休克的处理
护理实践：脓毒性休克的处理1. 脓毒性休克简介脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，由细菌感染引起。
它会导致全身性炎症反应，并引发多器官功能障碍。
脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
2. 护理干预策略2.1 快速识别和评估护理人员应迅速识别脓毒性休克的症状和体征，并对患者进行全面评估。
这包括监测生命体征、评估意识状态、观察皮肤颜色和温度、检查血压和心率等。
通过及时评估，可以确定患者的病情严重程度，并采取相应的护理措施。
2.2 提供有效的液体复苏脓毒性休克患者常常存在低血容量和循环血量不足的情况。
护理人员应根据患者的体重、血压和尿量等指标，制定合理的液体复苏方案。
常用的液体包括晶体液和胶体液，可以通过静脉输液途径进行补充。
2.3 控制感染源和使用抗生素脓毒性休克的病因是细菌感染，因此护理人员应积极控制感染源。
这包括清创、引流感染灶、正确使用抗生素等。
护理人员应遵循感染控制的相关指南，以减少感染的风险。
2.4 支持器官功能脓毒性休克可能导致多器官功能障碍，护理人员应积极监测和支持患者的器官功能。
这包括监测呼吸功能、维持氧合、支持心脏功能、维持肾功能等。
根据患者的具体情况，可以采取相应的护理干预措施。
2.5 提供心理支持和教育脓毒性休克对患者和家属来说是一次严重的生命威胁，护理人员应提供心理支持和教育。
这包括解释疾病的病因和治疗过程，提供情绪支持，帮助患者和家属应对病情和治疗。
3. 结论脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
护理人员应快速识别和评估，提供有效的液体复苏，控制感染源和使用抗生素，支持器官功能，并提供心理支持和教育。
这些护理干预策略有助于提高患者的疾病预后和生存率。
《脓毒症指南》
郴州市临武人民医院重症医学科 王善中
.
定义
• 1.脓毒症：由感染（明确/可疑）所引起的SIRS。 • 2.严重脓毒症：脓毒症伴由其导致的急性器官功
能障碍/组织灌注不足。
• 3.脓毒性休克：脓毒症伴由其导致的低血压，经
液体治疗仍无法逆转。
• 4.是严重创伤、休克、感染、外科大手术患者常
• 5.建议低剂量持续输注，而不是重复单次注
射（血糖增高）
.
机械通气
• 肺保护性通气策略 • 肺复张策略 • 适度PEEP • 俯卧位通气 • 保守液体管理（无组织低灌注证据） • 适度镇静，短期肌松
.
血糖控制
• 连续2次血糖>10mmoL/L时开始使用胰岛素
，控制血糖≦10mmoL/L水平
• 接受胰岛素治疗时每1-2小时监测血糖，待
毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血 浆（2D）。反对使用抗凝血酶治疗。
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血制品的应用
• 严重脓毒症患者但PLT≦10×109/L且不存在
明显出血，PLT≦20×109/L有明显出血风险 时，建议预防性输入血小板。存在活动性 出血或需进行手术及有创操作的患者 PLT≥50×109/L（2D）。
• 不建议使用静脉丙种球蛋白。
清楚后干预
• 最小生理损伤达到有效干预 • 感染源来自血管内装置应尽早拔除
.
感染预防
• 建议口腔去污（SOD）和选择性消化道去
污（SDD）预防VAP
• 增加了机会性感染，促进定植耐药的发生
.
液体选择
• 首选晶体进行液体复苏 • 反对使用羟乙基淀粉 • 需要大量晶体液进行复苏者可加用白蛋白 • 初始负荷量至少30mL/kg，部分可能需要更
脓毒性休克
脓毒性休克脓毒性休克是一种严重的全身炎症反应，常见于感染引起的严重疾病，它是由细菌或其他病原体引起的感染导致体内产生大量毒素，并引起全身炎症反应。
脓毒性休克是一种紧急情况，需要立即就医处理。
脓毒性休克最常见的病原体是细菌，但也可能由真菌、寄生虫或其他病原体引起。
感染可以发生在任何部位，常见的包括肺部感染、腹腔感染、尿路感染和伤口感染。
脓毒性休克的发病机制复杂，主要与细菌或病原体引起的毒素释放和炎症介质的过度释放有关。
脓毒性休克的临床表现多种多样，包括高热、寒战、心率增快、血压下降、尿量减少等。
患者可能出现全身性感染症状，如发热、乏力、食欲不振等。
此外，脓毒性休克还可能导致多个器官功能衰竭，例如呼吸衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等，并且可能导致严重的并发症，甚至死亡。
对于患有脓毒性休克的患者，早期诊断和适时治疗至关重要。
首先，医生需要进行全面的体格检查和病史询问，以了解患者的病情和病史。
其次，医生可能需要进行一系列实验室检查，例如血常规、C反应蛋白和血培养等，以确定感染的类型和严重程度。
在一些病例中，医生可能还需要进行影像学检查，如X线、CT扫描或超声检查等。
这些检查可以帮助医生确定感染的来源和全身炎症反应的严重程度。
治疗脓毒性休克的目标是迅速控制感染，并支持患者的生命体征。
治疗的具体措施包括给予抗生素治疗、液体复苏、抗炎药物和支持性治疗等。
抗生素治疗应该根据细菌培养的结果来选择，并且需要在感染被确认后尽早给予。
液体复苏是通过静脉输液来纠正低血压和低血容量的情况。
抗炎药物可以通过抑制炎症反应来减轻症状和改善预后。
支持性治疗则包括监测和支持患者的生命体征，如呼吸、心率和血压等。
在一些情况下，脓毒性休克可能需要进行手术干预来控制感染源。
手术可能包括引流脓液、清创和切除坏死组织等。
手术的目的是尽早控制感染和清除病灶。
手术后，患者可能需要继续接受抗生素治疗和支持性治疗来促进康复。
脓毒性休克的预后取决于多个因素，包括感染的严重程度、患者的整体健康状况和治疗的及时性。
护理实践：脓毒性休克的处理
护理实践：脓毒性休克的处理简介脓毒性休克是一种严重的感染性休克，常见于严重感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS）。
本文档旨在介绍脓毒性休克的处理方法，以帮助护理人员提供有效的护理实践。
处理策略在处理脓毒性休克时，护理人员应遵循以下简单策略，以确保病人得到及时和有效的治疗：1. 快速识别和评估：及早识别脓毒性休克病人，评估其病情严重程度和器官功能损害程度。
这有助于确定治疗的紧迫性和重要性。
2. 维持呼吸道通畅：确保病人的气道通畅，并提供适当的氧气供应。
对于病情危重的患者，可能需要进行气管插管和机械通气。
3. 补液和血管活性药物：通过快速静脉输液来纠正低血压和低组织灌注状态。
同时，根据病人的血流动力学状态，使用血管活性药物来维持血压稳定。
4. 抗生素治疗：早期给予广谱抗生素，覆盖可能的致病菌。
抗生素的选择应根据当地的抗生素敏感性指南和病原体培养结果。
5. 控制感染源：积极寻找和控制感染源，例如引流脓肿、切除坏死组织等。
及早清除感染源可以减轻炎症反应和毒素释放，有助于病情的好转。
6. 支持器官功能：根据病人的器官功能损害情况，提供相应的支持治疗。
例如，对于肾功能损害的病人，可能需要进行血液透析。
7. 密切监测和评估：密切监测病人的生命体征、液体平衡、血气分析和器官功能等指标，及时评估治疗效果和病情变化。
根据监测结果，调整治疗方案。
注意事项在处理脓毒性休克的过程中，护理人员需要注意以下事项：- 防止交叉感染：采取适当的隔离措施，避免感染在患者之间传播。
- 注意液体平衡：密切监测病人的液体平衡情况，避免过度补液或液体不足。
- 注意药物副作用：护理人员应熟悉使用的药物的副作用和不良反应，及时观察和处理。
- 病人和家属教育：向病人和家属提供相关的教育和指导，包括病情解释、治疗目标和可能的并发症等方面。
结论脓毒性休克是一种严重且危险的疾病，要求护理人员快速而有效地处理。
通过快速识别和评估、维持呼吸道通畅、补液和血管活性药物、抗生素治疗、控制感染源、支持器官功能以及密切监测和评估，可以提供有效的护理实践，帮助脓毒性休克病人恢复健康。
脓毒性休克诊断标准
脓毒性休克诊断标准脓毒性休克是一种严重的感染性休克，常常由于细菌感染引起。
其发病机制复杂，病情进展迅速，病死率较高。
因此，及时准确地诊断脓毒性休克对于患者的救治至关重要。
目前，临床上常用的脓毒性休克诊断标准主要包括病情评估、实验室检查和影像学检查等方面。
下面将详细介绍脓毒性休克的诊断标准。
首先，对患者的病情进行评估是诊断脓毒性休克的重要步骤。
临床医生应该仔细询问患者的病史，包括最近是否有感染症状、是否有发热、寒战等。
此外，观察患者的一般情况和生命体征也是必不可少的。
脓毒性休克患者常常表现为血压下降、心率加快、呼吸急促等症状，严重时甚至出现意识障碍、多器官功能衰竭等。
其次，实验室检查在脓毒性休克的诊断中具有重要意义。
血液常规检查可以发现白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加等症状，而血培养可以帮助确定感染的病原体。
此外，C反应蛋白和降钙素原等炎症标志物的检测也有助于评估患者的炎症反应程度。
血气分析可以反映患者的代谢情况，有助于判断组织灌注情况。
此外，凝血功能、肝肾功能等方面的检查也有助于全面评估患者的病情。
最后，影像学检查在脓毒性休克的诊断中也起着重要作用。
X线、CT、MRI等影像学检查可以帮助医生发现感染灶、脓肿、脓毒症等病变，有助于确定感染的部位和范围。
此外，超声检查可以发现感染灶的积液、脓肿等情况，对于引流治疗具有指导意义。
综上所述，脓毒性休克的诊断主要依靠病情评估、实验室检查和影像学检查。
通过综合分析患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，可以更加准确地诊断脓毒性休克，为患者的治疗提供有力支持。
因此，临床医生在诊断脓毒性休克时应当全面细致地进行评估，并及时进行必要的检查，以提高诊断的准确性和及时性。
希望本文对脓毒性休克的诊断有所帮助，也希望患者能够早日康复。
脓毒血症2015
与脓毒血症相关的几个概念
〉
脓毒血症（ Sepsis ） 是指感染所引起的
SIRS
〉
严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功
能障碍、组织灌注不良或低血压的 Sepsis
〉
脓 毒 症 休 克 （ Septic shock ） 为 Severe
sepsis 的一个亚型，是指虽然进行了 充分的液体复苏治疗，但仍然存在持 续的低血压和组织灌注下降
〉
Directed—
Therapy —
〉
血管活性药物或正性肌力药物，以及提升 ：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。
血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意 晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患 者输注胶体有望改善微循环灌注和预后， 应避免盲目使用白蛋白。
EGDT流程
中心静脉插管 动脉插管 如果CVP<8mmHg，输注晶体液， 直至CVP到8—12mmHg
死亡率与急性心梗相近！
流行病学
原发感染部位的变化
1990年以前:腹部 目前:肺部
其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%
Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86
流行病学
病原微生物学（严重脓毒症和休克） • 革兰阴性菌，以往多 • 革兰阳性菌 • 真菌 • 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大
一．晶体液 Crystalloids （一）晶体溶液特点 小分子溶液 不能自由透过细胞膜 可以自由透过毛细血管 在血管内存留时间短，半衰期20-30分 维持细胞内外水分的相对平衡 纠正电解质紊乱 价格便宜 （二）晶体溶液分类：按其是否导电分为电解质溶液和非电解质溶液 1.电解质溶液 0.9%氯化钠 复方氯化钠 乳酸林格液：等渗电解质平衡液 5%碳酸氢钠 2.非电解质溶液（主要是各浓度的葡萄糖溶液） 5%葡萄糖 10%葡萄糖 25%葡萄糖 50%葡萄糖 （三）主要适应症 1. 用于组织间隙容量替代和维持 2. 用于液体复苏和液体维持治疗
儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)
液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断
万方数据
屯堡塞旦』Ｌ登！堕盎盘查！！！！生！！旦箜！Ｑ鲞筮丝塑曼！虫！垒￡Ｐ！垦！塑堡！生！！型！！！竺！！！！Ｑ！ｉ！！坐：！壁！坠：１２
．１６８９．
休克后尽早建立静脉通路（２条静脉），如果外周血管 通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立∞’９ ｏ。 条件允许应放置中心静脉导管。
（１）多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织
表１与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标‘３ Ｊ
Ｔａｂｌｅ １
Ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｓｅｐｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｅ
ｓｅｐｓｉｓ［３］
感染（可疑或已证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症 一般指标
体温变化：发热（肛温＞３８．５℃）或低体温（肛温＜３５ ｏＣ）
心动过速：超过正常年龄相关值的２个标准差，低体温者可以无心动过 速
伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或
洪脉
炎性指标
白细胞增多（＞１２×１０９／Ｌ），白细胞减少（＜４×１０９／Ｌ），白细胞计数正常， 未成熟白细胞＞１０％
血浆ｃ反应蛋白水平超过正常值的２个标准差 血浆前降钙素水平超过正常值的２个标准差
生鳖
≤１个月 ＞１个月～１岁
＞１～９岁
堕堑垦！竺竺旦！！
＜６０
＜７０
＜［７０＋（２×岁）］
至！！兰
三丝
注：取第５百分位；１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ
Ｔａｋｉｎｇ ｔｈｅ ５“ｐｅｒｃｅｎｔｉｌｅ；
１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ
脓毒症休克名词解释
脓毒症休克1. 什么是脓毒症休克？脓毒症休克（septic shock）是一种严重的感染病症，常常由细菌感染引起，并导致全身炎症反应失控。
它是一种危急病情，威胁着患者的生命。
2. 脓毒症休克的病因脓毒症休克通常是由细菌感染引起的，但也可以由病毒、真菌或其他病原体引起。
细菌感染最常见的来源包括肺部感染、尿路感染、腹腔感染以及血液感染。
细菌感染会导致身体的免疫系统释放一系列的化学物质，例如细胞因子和炎症介质。
这些化学物质会引起全身性炎症反应，血管扩张，导致血压下降和组织器官衰竭。
3. 脓毒症休克的表现脓毒症休克的表现可以分为三个阶段：阶段一：感染期在感染初期，患者可能出现发热、寒战、乏力等非特异性症状。
这些症状可能与其他感染病症相似，难以确诊脓毒症。
然而，如果发热持续并伴随明显恶心、呕吐、腹痛等症状，需要尽早就诊。
阶段二：炎症反应期在感染进行到更严重的阶段时，患者可能出现心跳加快、呼吸困难、血糖升高以及意识混乱等症状。
此时，炎症产生的化学物质开始影响身体的正常功能，导致全身炎症反应继续升级。
阶段三：脓毒症休克期在脓毒症休克期，患者的病情恶化至最严重的阶段。
此时，患者的心脏无法提供足够的血液和氧气，导致多个器官功能衰竭。
患者可能出现低血压、意识丧失、代谢性酸中毒以及肾衰竭等症状。
4. 脓毒症休克的诊断和治疗脓毒症休克的诊断主要基于患者的临床表现和实验室检查。
医生会询问患者的病史，进行体格检查，并进行血液、尿液和呼吸道样本的检验。
如果病情严重，可能还需要进行影像学检查，如X射线或CT扫描。
治疗脓毒症休克的关键在于早期干预和积极处理感染源。
医生通常会给患者使用广谱抗生素，以治疗感染并预防进一步蔓延。
此外，支持性治疗也是至关重要的，包括静脉补液、血管加压药物和氧疗等。
5. 脓毒症休克的并发症和预后脓毒症休克是一种危险的病情，并且患者可能会出现多个器官功能衰竭。
常见的并发症包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾衰竭、肝功能衰竭以及心力衰竭等。
儿童脓毒症和脓毒性休克 2015版指南 贺海兰
病例分析
既往体健，出生史及发育史无异常。无传 染病接触史，按时预防接种。无抽搐病史。 父母体健。无家族性遗传病及传染病史
病例分析
入院查体： T：38.8℃，P：170次/min，R：48次/min， BP：140/80mmHg（非安静状态下）。反应差，呻吟，烦躁 。渴感明显，全身皮肤未见皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋 巴结未触及肿大，面色苍黄，眼窝凹陷，口唇粘膜苍白干 燥，哭时无泪，皮肤弹性差，颈软，无抵抗，咽充血，呼 吸费力，鼻扇，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显 干湿性啰音。心音有力，心率170次/min，律齐，未闻及 杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及 ；移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。四肢皮肤无花斑，四 肢末端暖。神经系统查体未见异常
• 极高危患儿建议首选低分子肝素 • 如出现血栓紫癜性疾病(包括DIC、继发性血栓性血管病
、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予新鲜冰冻血浆治疗
体外膜肺氧合
对于难治性休克或伴有ARDS的严重脓毒症 患儿，可行体外膜肺氧合治疗
血液及血制品
• 红细胞：HCT<30%伴血流动力学不稳定，可输红细胞维 持Hb100 g/L以上。病情稳定后或休克和低氧血症纠正后 ，则Hb>70 g/L即可
• 暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量 减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏 有力，CRT正常，心率快，血压降低
冷休克与暖休克的临床特点不同之处
特征
暖休克
毛细血管再充盈时间 ≤2s
外周脉搏搏动
有力
皮肤花斑
无ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
冷休克
>2s 减弱 有
治疗
液体复苏 抗感染 血管活性药物 肾上腺皮质激素 控制血糖 连续血液净化 机械通气
脓毒性休克PPT课件
10
二 呼吸、循环支持
开放气道（A） 提供氧气（B） 改善循环（C）
编辑版ppt
11
呼吸支持
确保气道通畅（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗 （B），若无效，予以无创正压通气或尽早气管插管机械通 气。 插管前，如血液动力学不稳定应先行适当液体复苏或血管 活性药物输注，以免插管过程中加重休克。 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输注无反应，应 尽早机械通气。
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血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，
它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血
液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高， 称为收缩压（systolic blood pressure ，SBP ）。心 室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前
流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压 （diastolic blood pressure，DBP）。
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常见疾病
低血容量性休克
腹泻 出血 呕吐 液体摄入不足 尿量过多 液体渗漏至组织间隙 烧伤
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常见疾病
分布性休克
脓毒性休克 过敏性休克 神经源性休克
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常见疾病
心源性休克
先天性心脏病 心肌炎 泵功能异常 严重心律失常 脓毒症 毒物或药物毒性 心脏损伤（如外伤）
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3 具备下列组织低灌注表现中的3条
1）心率、脉搏变化，外周动脉搏动细弱，心率、 脉搏增快
2）皮肤改变，面色苍白或苍灰、湿冷、大理石样 花纹，暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥。
3）毛细血管再充盈时间延长>3s（需除外环境温度 的影响），暖休克时可以正常。
儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015年版)
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二、诊断
• (一)脓毒性休克诊断
• 脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功 能障碍即可诊断为脓毒性休克，表现为：
• 1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或 收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
• 2．需用血管活性药物始能维持血压在正常 范围[多巴胺>5 μg/(kg·min)]或任何剂量的多 巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
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一、定义与机制
• 儿科感染性休克（脓毒休克）特点：
（1）病理生理：成人感染性休克（脓毒休克） 病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在 心肌功能障碍，但多可通过增加心率计心室舒 张程度进行代偿，心输出量在一定程度上的一 维持。小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血 流动力学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或 高排低阻，但多存在有效循环量不足，心输出 量下降，因此，液体复苏更为重要。
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二、诊断
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一、定义与机制
（2）对血管活性药物的反应：在高心输出量低 血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物。它 是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩血 管作用。 6个月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会 出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂 量肾上腺素可能会收到较好疗效。 休克时，若有α受体敏感性下调，会出现对去 甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸 血管加压素，因为这类药物发挥作用不受α受 体敏感性的影响。
2015年中国脓毒症指南读解
液体复苏
鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究 对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与 常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率，但 根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示，
EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d；证据等 级为B)，而不影响远期病死率(60 d或90 d；证据等级
Meta分析显示晶体与胶体液体复苏比较死亡率无明显差别，而且 价格便宜，所以推荐晶体液。
推荐意见4：不建议使用羟乙基淀粉进行严重 脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。 （2B）
研究显示与晶体液比较其不能改善近期与远期预后，而且会增加脓毒症 患者AKI发生率及肾替代的需求。
复苏液体的选择
推荐意见5：液体复苏时可考虑应用白蛋白。 （2复苏
推荐意见2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克 患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作 为判断预后的指标。（1D）
指南强调要将6小时内乳酸清除率＞10%，这样可以减 少患者院内死亡率。
血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的 独立影响因素之一。
液体与液体反应性
推荐意见3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓 毒性休克的首选复苏液体。 （1B）
缩血管药物
推荐意见13：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达 到 65 mmHg,最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础 的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。（1C）
推荐意见14：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。与多巴胺 比较其发生室性或室上性心律失常减少，改善低血压效果好。（ 1B）
推荐意见31：推荐一旦有明确病原学依据，应考虑降 阶梯治疗策略。（1D）
抗感染治疗
推荐意见32：建议应用低水平的降钙素原作为脓毒症 停用抗菌药物的辅助手段。（2C）
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二 呼吸、循环支持
• 开放气道（A） • 提供氧气（B） • 改善循环（C）
呼吸支持
• 确保气道通畅（A），给予高流量鼻导管供 氧或面罩氧疗（B），若无效，予以无创正 压通气或尽早气管插管机械通气。
• 插管前，如血液动力学不稳定应先行适当液 体复苏或血管活性药物输注，以免插管过程 中加重休克。
脓毒性休克分期
• 代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在 于不一定有低血压，当患儿感染后出现上述3条或 以上组织低灌注表现，此时如果血压正常，诊断为 休克代偿期。
• 失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降， 则进展为失代偿期。
休克分型
• 冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意 识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花 纹，四肢凉。外周动脉搏动细弱，脉搏增快， CRT延长。代偿期血压正常，失代偿期血压 降低。
• 暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、 尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢暖。外 周动脉搏动有力，CRT正常。心率快，血压 降低。
治疗 一 初期复苏治疗目标：
• 毛细血管再充盈时间≤2 s； • 年龄相关的正常血压； • 脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别； • 四肢末梢温暖； • 尿量>1ml／(kg·h)； • 意识状态正常。 • 有条件进一步监测：CVP(8-12mmHg Scv02>70
• 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输 注无反应，应尽早机械通气。
循环支持
• 包括液体治疗，血管活性药物。
• 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用 正性肌力药物以增加心肌收缩力，或应用血 管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最 终达到改善循环和维持足够的氧输送。
液体治疗
• 最初液体复苏以等渗晶体液（常用NS)开始，以20ml/kg（体重超重 患儿按理想体重计算）的晶体液5-10 min内快速输注。评估循环改 善情况，若循环改善不明显，则给予第2、3次，按10-20ml/kg，适 当减慢输注速度，1h给予40-60ml/kg.如仍无效或存在毛细血管渗漏 或低蛋白血症科给予等量5%白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏； 晶体液500-1000ML，或5%白蛋白300-500ml 30min内输入。
三 积极抗感染治疗
• 在诊断脓毒性休克后的1h内静脉使用有效抗 菌药物。
• 使用抗菌药物前尽可能留取血培养或其他感 染源标本
四 肾上腺皮质激素
• 对液体复苏无效儿茶酚胺（肾上腺素或去 甲肾上腺素）抵抗型休克，暴发性紫癜， 慢性病接受肾上腺皮质激素治疗，垂体或 肾上腺功能异常脓毒性休克患者应用肾上 腺皮质激素替代治疗。氢化可的松以应激 剂量50mg／(m2·24 h)输注；维持35mg/kg·d,最大50 mg／(kg·d)。甲波尼龙12mg／(kg·d).
• 液体复苏+升压药治疗血流动力学稳定患者 不用，不存在休克时不用）。
五 控制血糖
血糖水平控制在≤180mg/dl 胰岛素速度：0.01-0.05u/kg.h
• 米力农 具有增加心肌收缩力和扩血管作用， 用于低排高阻型休克，负荷量25-50ug/Kg,维 持0-25-1ug/Kg.min。
• 硝普钠 心输出量降低、外周血管阻力增加， 血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血 管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射 血和心输出量增加。0.5-8ug/Kg.min.从小剂 量开始，避光使用。
血管活性药物应用
• 多巴胺 用于血容量足够和心脏节律稳定的 组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管 作用与剂量相关，中剂量5-9ug/Kg.min增加 心肌收缩力，用于心输出量低者。大剂量 10-20ug/Kg.min使血管收缩血压增加，用于 休克失代偿，根据血压调整剂量，最大不易 超过20ug/Kg.min。
• 临 床 目 标 ： 纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时问和外 周血管搏动，意识状况改善，并且不引起肝肿大及肺部哕音 （ 如果 出现明显的肝肿大及肺部罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏 ） 。
• 不推荐应用羟乙基淀粉。有致急性肾损伤和需要肾替代治疗的风险。
• 继续及维持补液阶段动态观察循环状态，评估液体里是否恰当，随 时调整液体方案。
无效。 • 脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。（2015）
脓毒性休克诊断
• 1 低血压 血压<该年龄组第5百分位，或收 缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
• 2 需用血管活性药物始能维持血压在正常范 围（多巴胺>5ug/Kg.min)或任何剂量的多巴 酚丁胺，去甲肾上腺素，肾上腺素。
• 3 具备下列组织低灌注表现中的3条 1）心率、脉搏变化，外周动脉搏动细弱，心率、 脉搏增快 2）皮肤改变，面色苍白或苍灰、湿冷、大理石样 花纹，暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥。 3）毛细血管再充盈时间延长>3s（需除外环境温度 的影响），暖休克时可以正常。 4）意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意 识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克） 5）液体复苏后尿量<0.5ml/(kg.h)，持续至少2h。 6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素 等），动脉血乳酸>2mmoL/L。
• 多巴酚丁胺 正性肌力作用，用于心输出量 降低者，剂量5-20ug/Kg.min，多巴酚丁胺无 效者，可用肾上腺素。
• 肾上腺素 小剂量0.05-0.3ug/Kg.min，正性肌 力作用，较大输注剂量0.3-2.0ug/Kg.min用于 多巴胺抵抗型休克。
• 去甲肾上腺素 暖休克时首选，剂量剂量 0.05-1ug/Kg.min，当需要增加剂量以维持血 压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去共识
2015 -- 9
定义
• 脓毒症：存在(可疑或证实)的感染，并伴有感染的全 身系统表现。（SIRS+感染）
• 感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征（2015） • 严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注。 • 脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（2015） • 脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏