儿童钩端螺旋体病(钩体病)的诊疗方案

儿童钩端螺旋体病（钩体病）的诊疗方案
钩端螺旋体病,简称钩体病,是指由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的以全身血管炎为临床特征的急性发热性疾病。

钩端螺旋体病的潜伏期5～14d,平均2～30d。

【诊断要点】
(1)病史:近2周有无疫水接触史、洪水暴发,如涉水、游泳、下稻田等。

(2)临床表现:①钩端螺旋体败血症期,起病3d内,起病急骤,表现为非特异性全身中毒症状,概括为“三症”(即寒热、酸痛、全身乏力),如寒战、高热,剧烈头痛、全身肌酸痛,全身极度乏力,特别是腿软。

②免疫反应期,在起病后3～14d,出现器官损伤表现。

根据临床表现可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型和脑膜炎型等类型。

③后发症期,起病后7～14d,患者热退后各种症状逐渐消退,但也有少数患者退热后经几日到3个月左右,再次发热,出现症状,称后发症。

包括后发热、眼后发症(葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎)、神经系统后发症(反应性脑膜炎、闭塞性脑动脉炎)和胫前热。

(3)病程早期(钩端螺旋体败血症期)大多数患者有“三征”,即眼红、腿痛、淋巴结大,持续性结膜充血,无分泌物;肌肉疼痛,特别是腓肠肌、腰背肌压痛,全身表浅淋巴结大,压痛,多见腹股沟、腋窝淋巴结,持续3～4d。

部分患者可有肝、脾肿大,出血倾向。

约10%的患者出现黄疸、肺出血、肾衰竭、循环衰竭。

(4)常规检查:①血常规,白细胞总数及中性粒细胞增高。

②尿常规,有红细胞、白细胞、蛋白和管型。

③脑脊液中蛋白及细胞数可轻度升高,糖和氯化物往往正常,类似于无菌性脑膜炎。

(5)病原学检查:①直接镜检,钩端螺旋体不易着色,必须采用黑底映光法可直接查找钩端螺旋体。

在早期患者血液和脑脊液中,在病程7～10d或以后从尿中可分离出钩端螺旋体。

②培养及动物接种:早期血液,病程7～10d或以后的尿液进行培养和动物接种。

③钩端螺旋体核酸检测:利用聚合酶链反应和分子杂交技术早期检测钩端螺旋体DNA。

(6)血清学检查:钩体IgM 抗体检测,多在病程的第2 周阳性;凝集溶解试验效价1∶400以上为阳性;双份血清效价呈4倍以上增长者可确诊。

【治疗要点】
(1)一般处理:早期卧床休息,保持水、电解质平衡,用小剂量退热药控制过高热,排泄物应消毒。

抗菌治疗越早越好。

(2)药物治疗:抗感染治疗。

合并肺出血应给予止血药。

【处方】
1.西医处方
处方1:用于普通患儿。

青霉素10万U/(kg·d),分2～3次静脉注射或肌内注射用5～7d(青霉素皮试阴性)。

处方2:用于有肺出血患儿。

或巴曲酶1kU,静脉注射,每日1～2 次,必要时,可连用2～3d。

2.中医处方
处方1:银翘散合新加香薷饮,金银花、连翘、薄荷(后下)、桔梗、竹叶、芦根、牛蒡子各10g,淡豆豉、荆芥穗、甘草各5g,香薷、藿香、佩兰、六一散各10g。

此方消暑解表,分利湿热。

主治暑热郁表。

用于患儿恶寒发热,头痛身痛,尤以小腿为甚,咽痛,目赤,苔薄黄腻,脉浮数。

身热汗出,心烦口渴,加黄芩5g,知母10g;纳呆腹胀加白蔻仁(后下)、焦山楂、木香各10g。

处方2:藿朴夏苓汤合三仁汤,藿香、茯苓、淡豆豉、薏苡仁、法半夏、杏仁、猪苓、厚朴、蔻仁、泽泻、滑石、竹叶各10g。

此方清暑涤热祛湿,主治暑湿困脾。

用于患儿发热,或热势不扬,汗出黏腻,口渴不饮,头痛,胸脘痞闷,便溏腹胀,肢体困倦,舌苔黄腻或白腻,脉濡数或濡缓。

腹胀,加大黄5g,枳实10g;呕吐加竹茹10g;便溏加苍术、焦山楂各10g。

处方3:白虎汤,生石膏(先煎)20g,知母、白粳米各10g,甘草5g。

此方清暑保肺,宁血止络。

主治暑湿犯肺。

用于患儿发热,口渴欲
饮,重者汗出如油,手足逆冷,冷汗淋漓,咳嗽气短,面红目赤,重者痰中带血,咯血量多,舌红苔黄腻,脉弦数。

痰中带血,咯血量多者加仙鹤草、藕节、生地黄各10g。

处方4:三石汤,滑石(先煎)、金银花、竹茹各10g,石膏(先煎)20g,寒水石(先煎)30g,杏仁5g。

此方清暑利湿,宣通三焦。

主治暑湿弥漫三焦。

用于患儿头痛头胀,腹胀,小便黄赤短少,甚者尿闭,神志昏睡,舌红苔黄腻,脉滑数。

处方5:茵陈蒿汤合栀子柏皮汤,茵陈30g,黄柏、栀子各10g,制大黄3g,甘草5g。

此方清热利湿,疏泻肝胆。

主治暑湿蕴蒸肝胆。

患儿发热,小便黄赤,便血,尿血,身目黄,斑疹,鼻出血,咯血,呕血,甚至昏迷,惊厥,舌红苔黄腻,脉濡数滑数。

如果患儿出血严重加白茅根、仙鹤草、藕节、生地黄各10g。

若血气虚脱加独参汤。

3.康复处方
(1)急性期卧床休息,细致护理;有血压、脉搏改变,出现呼吸困难与出血征象时,应立即处理。

在恢复期不宜过早活动,一般病例于退热后休息2～3 周,有严重症状及黄疸者,休息时间延长。

(2)给予富有营养、清淡、易于消化的流质或半流质饮食,有肾衰竭者应限制蛋白质、钠盐及水分摄入,注意保持体液、电解质和酸碱平衡。

(3)加强并发症的防治,对眼部并发症葡萄膜炎应早期扩瞳,同时采用热敷,用醋酸氢化可的松做球结膜下注射或其他辅助疗法。

对神经
系统并发症除大剂量青霉素外,尚需采用肾上腺皮质激素,与扩张血管的药物如妥拉唑啉(妥拉苏林)、烟酸、地巴唑及低分子右旋糖酐等,适当应用维生素B1、维生素B6、维生素B12 及针灸、推拿和中药等综合疗法。

应加强护理,防治压疮及皮肤、泌尿道感染。

【注意事项】
(1)青霉素对钩端螺旋体敏感,一旦诊断成立,应立即注射青霉素,为防止第1次注射后产生赫氏反应,应同时静脉滴注氢化可的松或甲泼尼龙。

(2)黄疸出血型除注射青霉素外,其余按重症病毒性肝炎处理。

肺出血型可酌用镇静药和抗心力衰竭药如毛花苷 C 等。

肾衰竭型按急性肾衰竭处理。

脑膜脑炎型应使用脱水药,控制脑水肿和颅内高压。