鹅头加压髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

鹅头加压髋螺钉内固定治疗老年股骨粗隆间骨折目的：观察老年股骨粗隆间骨折采用鹅头加压髋螺钉（DHS）内固定的疗
效。

方法：选取69~93岁股骨转子间骨折的老年患者40例，采用闭合复位DHS 固定治疗，并进行手术功能锻炼。

结果：随访6~12个月，平均10个月，40例患者，骨折均已愈合、内固定牢固、功能恢复良好。

结论：老年股骨粗隆间骨折采用DHS内固定结合术后功能锻炼，能早期骨折愈合及功能恢复，疗效良好。

[Abstract] Objective: To observe thetreatment of femoral intertrochanteric fractures with dynamic hip screw on aged patients. Methods: 40 cases of femoral intertrochanteric fracture aged patients were treatment with dynamic hip screw and undertake with functional exercise. Results: All patients were followed up in 6~12 months, average 10 months.The internal fixation was firm and union of fracture and well functional recovery. Conclusion: Treatment of femoral intertrochanteric fractures with dynamic hip screw on aged patients can promoted union of fracture and functional recovery.
[Key words] Femoral intertrochanteric fracture; Internal fixation; Aged; Dynamic hip screw
随着人口老龄化的到来，老年疾病的发病率逐年提高，与老年骨质疏松症密切相关的股骨粗隆间骨折的发生率也随之提高。

笔者采用鹅头加压髋螺钉（DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折患者，结合术后功能锻炼，取得良好的疗效。

现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组40例，男25例，女15例；年龄69~93岁，平均84岁。

发病部位：左侧22例，右侧18例。

按AO长管状骨骨折的分类方法：A1型（骨折线从大转子到远端内侧皮质，内侧皮质只在一处断裂）20例，A2型（骨折线方向平行转子间线，内侧皮质有两处以上断裂）16例，A3型（转子间或大转子下的横形及反斜形骨折）4例。

合并糖尿病18例、高血压26例，同时有糖尿病和高血压病者13例，有脑血管疾病者11例，心血管疾病者8例，呼吸系统疾病者5例。

1.2术前准备
行术前常规检查肺、肝、心、肾、内分泌、脑等功能，请内科医生及麻醉科医生一起会诊，决定能否耐受急诊手术，如果有内科疾病，先行下肢牵引治疗，待内科疾病控制后，再行手术治疗。

术前60 min静脉给予抗生素，并消除患者悲观、畏惧、紧张矛盾的心理。

1.3手术治疗
采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。

患者仰卧于骨科牵引床上，牵引闭合复位，在C臂X光机监视下确认骨折复位完好及股骨颈位置水平后。

常规消毒铺无菌巾单，取患侧大转子上2.0 cm开始至大转子下10.0 cm侧方直切口，切开皮肤及皮下组织，切开阔筋膜及股外侧肌膜，暴露大转子及其下方的10.0 cm长股骨的外侧，在大转子顶点下方2~2.5 cm水平，采用135°股骨颈干角定位器，选外侧皮质前后的中点，水平旋入一直径为2.5 cm的导针，导针尖端直到股骨头软骨面下约0.5 cm，C臂X光机定位观察，正位沿股骨颈长轴平行于股骨矩、侧位于股骨颈长轴的正中为最合适位置。

预测在股骨颈内螺钉的长度：导针进入的长度减去超出股骨骨质的长度后，再减去10.0 cm，即为置入螺钉的长度。

用特制的扩孔器顺导针扩孔到正确的深度后再用攻丝器攻丝，先不拔导针，沿导针将螺钉旋入到合适的长度，同时注意螺钉上沟槽的位置，再次探查或C臂X光机透视骨折的对位对线情况，确认骨折对位对线良好后，根据骨折的类型决定放置股骨外侧的金属板长度及是否附加金属板。

将金属板置于股骨干正外侧，根据股骨干横径,分别在金属板的钉孔内打孔、攻丝并旋入合适长度的螺钉，对于A3型骨折采用的重叠钢板还要植入松质骨螺钉或用钢丝捆绑加固。

用DHS特制螺钉加压器加压股骨颈内螺钉，使骨折线紧密结合或有少许嵌顿，最后将加压螺钉牢固安装。

双氧水及盐水依次冲洗伤口，放置引流管于伤口内，依次缝合。

手术时间30~60 min，平均45 min，术中出血50~100 ml。

1.4手术后功能锻炼
术后抗生素预防感染5 d，术后第2天嘱患者坐起，术后3 d开始嘱患者进行患肢肌肉功能锻炼，术后第4天开始使用下肢被动功能训练器（CPM）行髋、膝、踝三个关节被动屈伸运动。

同时，应用H2受体阻滞剂预防消化道应激性溃疡出血。

对于A1型的稳定型骨折，且无严重骨质疏松者，术后第2周行床边坐、站及借助拐杖行走练习，对于A3型及A2型骨折复杂且有严重骨质疏松者，肌肉锻炼及关节被动活动时间要延迟1周，4周后才开始床边活动和离床扶拐站立。

一般手术后第8周摄片复查观察骨痂生长情况，有骨痂且内侧骨折线模糊者扶拐杖行走练习。

2结果
本组40例患者，随访6~18个月，平均10个月。

出院时，CPM被动活动达髋60°膝90°者28例，占70％。

3个月复诊时，无痛站立32例，占80％，无痛平地行走24例(60％)，其中独立行走90例，靠支具行走4例。

X线平片所见，35例内固定及骨折位置与手术复位时相同，骨折断端无移位，钉板无滑动；4例骨质疏松较重的患者，骨折断端有轻度嵌插，1钉尾约露出板面6 mm，骨折端移位嵌插，但患者无明显疼痛，断端相对稳定。

3讨论
3.1手术的适应证
老年人粗隆间骨折，以往多采用保守疗法，2~3个月的下肢骨牵引虽然在部分病例中能达到愈合的目的，但长期卧床带来的肺部、泌尿道感染及压疮等严重威胁患者的身体健康甚至生命，固定不确实造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致老年人心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。

因此，有报道粗隆间骨折的死亡率非手术治疗比手术治疗高4~5倍[1]。

从这个意义上考虑，股骨粗隆间骨折在无严重的心脑疾病的情况下，均应积极手术治疗，尽早使患者离床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。

这些病例中，A1型骨折患者均解剖复位，术后2周内下地行走练习，术后3个月内恢复髋关节生理活动。

对于A2、A3型骨折，根据需要加用钢丝及螺钉行辅助固定。

对粗隆上有骨折块者加上方保护网，或改用DCS内固定。

3.2手术操作特点
术前复位是手术的关键，手术应在骨科牵引床牵引复位,C臂X光机监视下确定骨折复位[2，3]。

复位以后将患髋粗隆下垫起，使股骨颈位于水平位，这样在打入定位钉时可不顾及股骨颈前倾角而保持水平位进钉，进针点在粗隆下2~2．5 cm处，股骨外侧中轴线上。

一般此点正是大粗隆与股骨干的移行区。

Larsson等[4]及游伟等[5]曾就螺钉在股骨头中的位置进行过探讨，认为置入的螺钉位于内上方和后下方时，均不利于骨折断端的稳定。

本组病例的统一进钉原则为，C臂X光机监视下，定位钉位置满意后再置入螺钉，固定螺钉在侧位位于股骨颈的中轴线上。

由于DHS器械为配套装置，使其成为定位准确，操作简单的手术。

尾钉的加入是手术最后一步，也是必需的一步。

粗隆间骨折多为老年患者，均有不同程度的骨质疏松，因此要加入尾钉作为必需的操作。

鹅头加压髋螺钉内固定手术要求显露的手术野小，术中没必要对股骨前后及粗隆以上行过多的分离，在术前定位良好的前提下，术中只显露粗隆及下方的股骨外侧即可，术中出血少，本组无一例切口感染。

3.3术后康复
术后功能训练是提高手术疗效的必要手段，鹅头加压髋螺钉内固定手术治疗粗隆间骨折的目的在于使患者早期下床活动，坚强的内固定的基础上，下肢的肌肉训练和髋膝、踝的关节锻炼是功能恢复的重要环节，关于术后训练开展的时间及采用的方法报道不一。

王福权等[6]的办法是：术后次日坐起，1周后在床边行膝关节屈伸训练，2周后扶拐下地，3~4周扶拐负重行走。

针对此种骨折的特点，笔者制定了完整的围手术期康复训练计划，前期以消除下肢水肿为主，下肢循环泵治疗，继之使用CPM训练，使患者在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度，然后再根据骨折类型决定下地后负重时间。

本组病例的随访结果证明，手术及术后功能锻炼是有效的。

[参考文献]
[1]鲁英，罗先正．203例股骨粗隆间骨折治疗[J].骨与关节损伤杂志，1991，6：7-9.
[2]辛宏立. 动力加压螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国现代医生，2007，45（8）：39.
[3]蒋光明，蒋正帅，熊克晓，等. DHS和外固定架治疗股骨粗隆间骨折的比较[J]. 中国现代医生，2007，45（1）：48-49.
[4]Larsson S, Friberg S, Hansson LI. Trochanteric fractures.Influence of reduction and implant position on impaction and complications[J].Clin Orthop Relat Res,1990,259（10）:130-139.
[5]游伟，姜文学．加压螺钉老年股骨转子间骨折的临床与X线[J].矫形外科杂志，1999，6（16）：407-409.
[6]王福权，骆燕禧，黄公怡,等．加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结构[J]．中华骨科杂志，1990，10（3）：165.。