高血压合理用药系列问答之特殊病症处理

高血压合理用药系列问答之特殊病症处理
一、回顾四个问题
（一）如何调节达标的快慢
达标的快慢根据病人的危险性，如果是中青年就要稍快一点，如果是住院病人、专家门诊也要尽快，但是还应该做到达标没有风险，有的人低血压特别明显或年老体弱者，要缓慢达标，控制在几周内。

（二）如何保持达标后的效果
达标后要维持相当稳定的一段时间，不能一达标就减药，不达标就加药。

已经达标的要稳定一定时间。

当降得过低时，要适当减药，减药的原则是把半衰期短的、保护心脑血管效果最差的去掉，把最好的药保留下来。

有的人虽然血压目标正常，但是由于降得过快出现头晕不适，这时要和病人解释，是因为原来的血压过高，如果你的症状不太明显，风险又很少，过两天就可以适应。

有的人降得过快，出现明显的不适而又有一定的风险，可以适当的把原来的药减一减，过两天稳定了再加上去，这就是分阶梯的用药。

用这个方案时一定要和病人说清楚，这是初步试用，摸索着进行调药。

例如半年之内用利尿剂加一个沙坦，半年后用利尿剂血压还低，又减半片，这有两个可能性，第一是改善生活方式，慢慢效果越来越好；第二是RAB药用着用着效果就不好了，需要加药。

所以大家一定要把握药效学。

（三）平稳用药
只要血压一平稳，尽量维持一年、半年不要调药。

（四）调药一定要有理由
调药一定要有理由，要有规矩。

如果用一片药能维持病人理想状态120/80mmHg，病人想减半片，这是不行的，因为循证医学的证据，半片和一片保护心脑血管病的效果是不一样
的，虽然降压都能降下来，但是一片的保护作用大，药理学上称为量效关系。

随着剂量的
增加效果会增大，这是剂效关系和量效关系。

二、如何避免或处理常见的抗高血压药物的不良反应
（一）目前指南上所推荐的五大类降压药，都有不同的特点及不良反应
目前指南上所推荐的五大类降压药，都有不同的特点及不良反应。

用药原则应扬长避短、优势互补、缺点抵消、效率提高，是临床医生技术高超很重要的一个方面。

本人认为分为四大类：RAS拮抗剂、钙拮抗剂、利尿剂、B阻滞剂。

有人认为不要为了降血压而用B阻滞剂，如果高血压合用需要用B阻滞剂，比如合并心衰、心梗的预防，不能独用，大部分病人需要两种或两种以上合用才能给药，这称为强适应证。

（二）RAS拮抗剂不良反应
二级高血压可以联合应用，如一加一模式，二加一模式。

如果是一级高血压可以使用单药，但是要注意疗效和副作用。

ACEI常见咳嗽，干咳，咽痒，无痰，大部分是普利类，尤其是最早期的卡托普利，根据我国报道20%-30%的病人有咳嗽，咪达普利的咳嗽率比卡托普利明显减少。

止匕外，还可以出现血管神经性水肿，喉头水肿是很危险的，很容易窒息呼吸困难。

ARB沙坦类，包括氯沙坦、替米沙坦，副反应比ACEI少，不良反应非常少，并且使用ACEI出现咳嗽时可用ARB代替。

沙坦类极个别出现少见的血管神经性水肿。

两种药的禁忌证：严重肾功能不全，肌酎超过3-4mg/dl,高钾血症（血钾超过5.5以上），双侧肾动脉重度狭窄，妊娠。

（三）CCB
CCB的不良反应较轻，无绝对禁忌证。

常见的不良反应是踝部/下肢水肿，若轻微可不用处理，如明显可合用小剂量利尿剂对抗，可以减轻水肿和降压。

不良反应是有些人可出现齿龈增生，使用CCB几年后牙龈变得非常厚，但是出现率非常低，不到千分之一。

（四）利尿剂
小剂量（12.5-25mg/d）氢氯噻嗪不干扰糖脂代谢，大剂量（＞50mg/d）可能一定程度干扰糖脂代谢，加重高尿酸及痛风，还可能引起低血钾征。

所以，一定要注意大剂量的噻嗪类利尿剂的不良反应。

RAS拮抗剂是保钾的，对血钾升高有一定的作用，正好抵消低血钾，改善代谢，可减少尿酸。

有时可以合用螺内酯/钾片防止低钾，但正常饮食者12.5mg/d氢氯噻嗪不会低钾。

若合并痛风或对磺胺类药物过敏，可用襻利尿剂代替氢氯噻嗪。

（五）Beta阻滞剂
常见的是B1,常见心跳慢，个别患者大剂量时影响男性性功能。

HR过缓（＜50bpm）、血压过低（＜90/60mmHg）以及支气管哮喘者忌用。

与Alpha-Beta阻滞剂卡维地洛相比，Betal 阻滞剂降心率明显、而降压弱些，若无强适应证，单纯降压可用卡维地洛降幅更大些。

三、高血压急症如何诊断与急救
（一）病例资料
高血压患者，58岁，阵发性心前区痛3年，加重5日。

活动时心前区痛，每次3〜10min,休息含服NTG可缓解，近5日在劳力/休息时均发作，每次5〜20min。

病人高血压20年，最高可达180/n0mmHg，正服复降片2片，Bid,查体：BP190/110mmHg,HR92bpm。

1年前UCG:LV 肥厚，舒功降低。

入院后心电和血压监测，心绞痛发作时BP升高至220/120mmHg，并且HR108bpm。

ECGV1-4ST抬高0.2〜0.3Mv,T波高尖几min。

入院诊断：（1）高血压急症：3级，极高危；（2）冠心病不稳定性心绞痛，混合型。

硝普钠的半衰期为20-30秒，达到一定的量可以加药，每5-10分钟加5-10微克，从25mg/min始，至75mg/min,2小时后降到安全水平160/100mmHg。

静注地尔硫卓2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率降到80bpm，地尔硫卓既减慢心率又扩张冠状动脉，减轻痉挛。

口服美托洛尔25mgBid,消心痛15mgQ6h,阿司匹林
（BP<160/100mmHg时）0.1Qd，地尔硫卓30mgQ6h，卡托普利25mgtid，氨氯地平5mgQd，
辛伐他汀20mgQN。

用药长短搭配，卡托普利是短效的，氨氯地平是长效的。

入院48小时后：心绞痛减少/消失，美托洛尔半衰期是6-8小时。

第3日，美托洛尔加至50mgBid。

第4日，BP130/80mmHg，HR68bpm，硝普钠渐减至次日停用。

一定要上午停药，医务人员好观察，停了以后万一有变化，可以随时增加，避免晚上停药。

入院第2日BP降至150/90mmHg时，始用低分子肝素依诺肝素60mgQ12h。

入院一周：择期冠脉造影：LAD近中90%〜99%节段性狭窄，LAD远接受RCA及LCX的侧枝循环供血，说明节段性狭窄很长时间，虽然堵了但有侧枝循环供血，因当时不适合介入治疗及搭桥术，故药物治疗，出院随访。

（二）讨论
1.讨论一
患者BP190/110mmHg,诊为高血压3级，伴不稳定心绞痛，属高血压急症，极高危。

心绞痛发作时ECGV1-4ST抬高，为变异性心绞痛，可与劳力型混合存在，其血管痉挛部位不但见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。

2.讨论二
高血压急症：血压急剧升高，伴重要靶器官进展性损伤，且需急诊快速处理的临床紧急情况。

急需静脉用药，动态干预，综合调控。

即速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。

3.讨论三
在用急救特效疗法时，别忘了配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。

严密监测血压，心率及心肌缺血情况，一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的ABCDE疗法。

4.讨论四
待BP降至安全水平（＜150/90mmHg），再始用抗血小板/抗凝药，以免增加脑出血。

静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学配伍，平稳过渡。

抗高血压、抗冠状动脉痉挛及抗缺血三管齐下，提高治疗效率。

5.讨论五
病情平稳后，规范二级预防用药，配合非药物疗法。

目前指南推荐：1小时使平均动脉压（1/3SBP+2/3DBP）迅速下降＜25%，2-6小时内将BP降至安全水平，一般＜160/100mmHg。

后24-48小时逐步降压达标。

但急性脑卒中和主动脉夹层例外。

四、如何控制顽固性高血压
有3%-5%的病人高血压病人使用二个药甚至四个药都不能控制血压，尤其是用了利尿剂，其余两个药都用到足量还是控制不好，这样的情况称为顽固性高血压。

（一）病例资料
患者男，48岁，HT10余年，最高三级220/120mmHg，无症，未规律用药，否认他病史，烟20年，父有HT脑出血史。

住院了还BP180/120mmHg。

ECG：LV高电压，心超：LV舒功减退，IVS13mm，PW12mm。

尿蛋白（+），心肺均受损。

血脂血糖均在正常范围内。

这是高血压3级高危。

（二）处方
加药采用二加一模式，用厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg+12.5mgQd，起效快，中效拮抗剂尼群地平10mgtid，起效也快。

1周后加用阿司匹林100mgQd，4周时BP160/100mmHg，加安体舒通20mgQd，辅助的效果，正好优势互补。

用2周后BP150/90mmHg,HR72bpm,加卡维地洛12.5mgBid,效果还是不佳。

加了第五种药加卡维地洛12.5mgBid,但是该药有阿尔法作用，降压效果非常好。

2周后BP达标130/80mmHg,HR60bpm,长期治疗，BP一直平稳。

（三）分析
1.患者中年男性、3级高危HT,合并LV肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应小于120-130/80mmHg。

2.开始用药时，3种以上降压药4周未达标，所以对高血压常规治疗是不敏感的，3种以上药物（包括利尿剂）足量、足程治疗后，血压仍不达标，称为顽固性高血压。

多用几个药协同作战，这样保护更好。

3.ARB的强适应证最多，故厄贝沙坦为本方主药，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。

厄贝沙坦还具有改善左心室肥厚、减少蛋白尿、一定程度的改善糖脂代谢的作用，长效、高效保护心脑肾靶器官。

4.目前优选推荐单片固定剂量的复方剂型，既优化、简化降压流程，又可提高疗效和顺应性。

5.患者中年、血压太高、病程较长、未规律用药，故起始需三联用药，以尽快达标、尽快保护。

如果年龄较大、体弱多病、有脑肾动脉严重狭窄患者，用药及加量不必像本方那样太“强烈”。

6.该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱、低风险、多获益。

五、晨峰高血压的科学处理
（一）病例
男，56岁，职员。

高血压15年，最高BP200/120mmHg，正服：复降片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg，Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg，Bid；BP波动，尤晨起时明显：160-150/100-90mmHg；心超LV肥厚：IVS及PW均13mm,空腹Glu6.5mmol/L,尿蛋白（+），烟20年，20支/日，大量饮酒。

诊断为高血压3级、极高危。

（二）治疗
调整药物治疗，采用二加一模式。

阿司匹林100mg,的沙
Qd;选了一个半衰期最长
坦类药物替米沙坦80mg，Qd，早服；再加一个最佳配角氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平5mg，Qd，氨氯地平的半衰期能达到50个小时，因晨峰仍控制不好，因为病人代谢比较快。

2周后改为错时用药，早上用替米沙坦加双氢克尿噻，晚睡前用11点用氨氯地平，晚上正好氨氯地平6-12个小时起效，正好第二天5-6点是高峰，在高峰将血压降下来。

3周后BP120/80mmHg，随访1年平稳。

同时低盐、低糖和低脂饮食，减体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿蛋白（-），戒烟、限酒。

（三）病例分析与点评
1.极高危者，应用证据多、耐受好的最长效的ARB和CCB、疗效24hr、降低晨峰BP，又减轻LV肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，替米沙坦在肾排比例约1%-2%，还可激活PPARY（30%），改善血糖、脂代谢。

近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。

2.小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。

但是地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。

前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。

3.血压难控制，三联用药。

注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为两药配伍；而国内老复方剂多四药以上，且品种老化，国际指南已不推荐。

因此，可选最新的、最合适的指南推荐用药，并据个性化配伍出新的复方。

4.指南早强调，不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。

阿替洛尔虽比安慰剂能更多地降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。

可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。

我们一定要优化、简化、人性化用药，这是未来高血压的方向。

5.合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。

这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。

故应该重视血压与血脂同时达标治疗。

6.值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。

换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即即全面控制心血管病的多重危险因素。