消化道出血护理查房

2 绝对卧床休息，注意保暖。出血停止后，适 当室内活动，逐渐增加活动量
3和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。 3 生活护理（注意肛周皮肤清洁）
活动耐力逐渐好转 起止时间 12-10-12-15
3、潜在并发症：窒息的危险—— 与清理呼吸道无效有关
住院期间患者未发生 窒息
3.排便异常—与消化道大量出血有 排便恢复正常 关
及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道
出血。 。
临床表现
❖ 一、呕血、黑便 ❖ 二、失血性周围循环衰竭 ❖ 三、氮质血症 ❖ 四、发热 ❖ 五、血象
患者病情回顾
❖ 一、基本资料： ❖ 姓名：张小蓉 ❖ 性别：女 ❖ 年龄：54岁 ❖ 民族：汉 ❖ 婚姻：已婚 ❖ 入院时间：2016年12月10日09:32分
气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃 底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。 ❖ 6：经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200 ml（囊内压4～5.33kPa即30～40 mmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。 ❖ 7：定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。 ❖ 8：每2～3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8～12小时食管囊放气并放松牵 引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡15～20 ml，以防胃 底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。 ❖ 9：出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，
住院期间患者未发生窒息、 起止时间 12-10-12-15
便恢复正常 起止时间 12-10-12-16
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
4.营养失调—与 营养状况较入院时好转 禁食有关
6.焦虑/恐惧— 与患者出血量 大，担心预后 有关
病人的焦虑减轻
清理呼吸道无 效-于无力咳嗽， 呼吸道痉挛有 关
患者呼吸情况好转
指导深呼吸或有效咳嗽。保持舒 适洁净的环境、必要时给予雾化 吸入，抗生素，痰液稀释。
病人的焦虑减轻 起止时间 12-10-12-14
患者呼吸情况好转 起止时间 12-10-12-14
健康教育
❖ 一饮食指导
❖ 出血期：消化道大量出血，尤其是上消化道出血时，应暂时禁食，迅速 由静脉输液。少量出血，以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期内 以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流质饮食除牛奶外， 还可用豆浆、米汤、藕粉等。
是否通畅。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。 ❖ 3：对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定5～10mg。清除鼻腔内的结痂及分泌物。 ❖ 4：抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时
嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。 ❖ 5：用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml（囊内压5.33 ～6.67kPa即40～50mmHg），使胃气囊充
二、主诉： ❖ 腹痛、呕血1天
❖ 三、既往史： ❖ 传染病史：有肝炎病史、否认结核病史 ❖ 预防接种史：不祥 ❖ 过敏史：否认过敏史 ❖ 外伤史：否认外伤史
4查体
❖ 生命体征：T36.5℃，P76次/分，R18次/分 BP92/54mmHg
❖ 一般情况：神志清楚，精神差，慢性肝病病容，四肢皮温低， 双下肢无水肿
41 13
1211 2.15 68 19.9
ห้องสมุดไป่ตู้
1215 2.21 72 23.2
入院诊断及治疗： ❖ 入院诊断：上消化道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血 ❖ 病情变化：入院后呕血，因患者病情危重，于12月10日9：55分医嘱下达病重,
患者病情加重，于12月10日10:50分停病重该病危。患者病情好转，于12月13日 12:18分停病危。
为主或软食、粥等，要充分咀嚼。
❖ 3、积极治疗消化道出血的病因： ❖ 5、病人及家属均要学会观察粪便的情况。 ❖ 6、定期门诊随访，如上腹疼痛节律发生变化或加剧，出现呕血、黑粪时，应立即就医。
讨论
❖ 1.如何判断出血 是否停止 ❖2三腔二囊管使用的禁忌症及适应症
❖ 3、每日两次向鼻腔内滴入液状石蜡，减少三腔管对鼻黏膜的损伤。 ❖ 4、定时放气。导管三个腔通道应标记清除易于辨认，三腔管放置24h后，应每12小时将食管气囊内的
气体放出，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送进少许，暂时解除胃贲门部的压力。15-30min后在充 气牵引，以免局部黏膜受压过久糜烂坏死。 ❖ 5、置管期间禁食每日两次口腔护理。给予静脉补液，维持水、电解质的平衡。 ❖ 6、注意营养供给和局部用药。出血停止，遵医嘱从胃管腔内注入流质，少量多次。 ❖ 7、拔管 （1） 拔管指征：三腔管放置时间一般为3-5天。若出血停止24h以上，先排空食管气囊，放松 牵引，再排空胃气囊，观察12-24h，确无 var cpro_psid ="u2572954"; var cpro_pswidth =966; var cpro_psheight =120; 出血后，可考虑拔管。 （2） 拔管方法：拔管前口服液状石蜡油30ml，使黏膜与 管外壁润滑后，反折胃管缓慢拔出。 （3） 拔管后仍需继续观察病情，如有出血征象，可再次插管压 迫止血
护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
1.有体液不足的危险—与呕血、黑 便引起体液丢失过多有关减少出血 量、维持水电解质平衡
患者各项电解质较入 院前好，无休克发生
2.活动无耐力—与失血性周围循环 活动耐力逐渐好转 衰竭有关活动无限制
1 建立静脉5通道，给予输血、输液及止血治疗。 患者出血停止，各项电解质较入院
三腔二囊管
❖ 三腔二囊管：是由包括三腔管、胃气囊和食管气囊，胃气囊和食管气囊附在三腔 管的一端，三腔管由一个截面是半圆的腔道和两个截面是四分之一圆的腔道构成， 胃气囊导管和食管气囊导管分别装在四分之一圆腔道内，
三腔二囊管操作步骤
❖ 1：洗手，戴口罩、帽子。 ❖ 2：认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道
❖ 皮肤黏膜：睑结膜苍白，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘 蛛痣。未见花斑
❖ 腹部触诊：腹软无反跳痛及肌紧张，肝脾下未触及 ❖ 腹部听诊：肠鸣音8-10次/分
辅助检查及结果
❖ 辅助检查
种类 时间
1210
红细胞计 数(3.6— 5.1*10~1 2/L）
1.36
血红蛋白 红细胞压积
（110~150)
（38~50.8）
置管后护理
❖ 1、插管后病人取仰卧位，牵引间歇期头偏向一侧，以利于咽部分泌物吐出，必要时，用吸引器吸出， 以防发生吸入性肺炎。
❖ 2、置管后的观察 （1） 观察出血的情况，经常抽吸胃液，观察其颜色、量。如抽出新鲜血液，证明压 迫止血不好，应检查牵引松紧度或气囊压力，并作适当调整。 （2） 观察胃气囊和食管气囊的位置： 若病人感胸骨下不适，出现恶心或频发期前收缩，应考虑是否有胃气囊进入食管下端挤压心脏之可能， 应给予适当的调整。 （3） 检查气囊有无漏气：每隔4-6h分别检查一次食管气囊和胃气囊的压力。若 气囊破损会导致三腔管滑脱至咽喉部，引起呼吸困难或窒息。应立即取下管口弹簧夹，抽出食管囊内气 体或剪断三腔管，放出气体。
❖ 恢复期：一般在出血停止24小时后，方可开始给予少量的流质饮食，并 密切观察有无再度出血，若情况稳定,可逐渐增加流质饮食数量，并酌情 改为半流质饮食和软食，直至正常饮食。
❖ 饮食禁忌：（1）忌食酒、烟、浓茶、咖啡：（2）禁忌辛辣及刺激性， 坚硬食物。
❖ 二:休息和活动指导 ❖ 1、对活动期症状较重的病人，应限制卧床休息。 ❖ 2、缓解期，应估计适当运动，严格根据病情掌握活动量。 ❖ 三：出院指导 ❖ 1、生活有规律，保证充足的睡眠，避免精神过度紧张。 ❖ 2、饮食要合理，定时进食，少量多餐，每餐不宜过饱，富于营养易消化的饮食，以面食
2 体位与保持呼吸道通畅。
前好，无休克发生
3 医嘱下达病危，给予吸氧、心电监测，严密
监测患者生命体征，尤其注重血压的监测，留
置尿管、准确记录24小时出入量。 4呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。
起止时间 12-10-12-13
5加强观察，患者皮肤，甲床颜色，肢体是否 温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况
（2）保持患者呼吸道通畅，及时清理口腔分 泌物。
（3）遵医嘱给予止血剂，留置三腔二囊管压 迫止血。防止再次呕血
。
3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位 脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。
4、病人大量出血时，应及时通知医生。 5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切 开包等。
1 观察病人出血量 2观察呕吐物的颜色‘量、性质及呕血次数。’ 2 观察粪便的颜色、量、性状及排便次数， 保 持肛周皮肤清洁干燥
1 补液支持治疗2 能进食后给予高 热量、维生素丰富的易消化食物 避免粗糙、坚硬、刺激性强的食 物。
营养状况好转 起止时间 12-10-12-15
2、尽量主动满足病人生理、 心理需求，让病人对医护人员产 生信任感。 3、针对病人的顾 虑确认、解释或指导。 4、介绍 同室病友、互相交流，加强沟通 。 5、耐心细致的讲解病人的症 状，体征和病情发展，治疗过程 。 6、做好解释工作，减轻病人 紧张、不安和恐惧心理
消化道出血的护理查房
主讲人：熊丽
概要内容
疾病知识 患者病情回顾 护理诊断 护理措施 护理评价 健康教育
疾病相关知识
概念： ❖
消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、
空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带
（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以
❖ 相关诊疗计划：消化内科护理常规，一级护理，禁食，吸氧，心电监测，完善相 关辅助检查，给予止血、输血、补液等对症支持治疗。
❖ 药物治疗：用埃索美拉挫钠抑酸。生长抑素、三腔二囊管压迫止血、生长抑素、 重酒石酸去甲肾上腺、卡络磺钠‘止血；还原行谷胱甘肽保肝。’ 输血、Vc,kcl 等维持血容量及水电解质平衡。哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染。