医院住院出院病历质量检查表

是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果是否有记录其临床意义及分析、处理意见及效果
是否有重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
会诊记录单填写是否完整并记录会诊理由及目的，病痣中是否记录会诊意见及执行情况，未执行是否说明理由
有创诊疗操作当天病程有无记录
医院病历质量检查表
被检查科室:病区:检查时间：检查人：得分:
项目
检查内容
姓名
住院号
入院时间
存在问题
扣分
病案
首页
10
各项目填写完整、正确、规范
入院
记录
10
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
上级医师是否签名
病
程
记
录
43
首次病程记录是否在8小时内完成，是否有具体明确的诊治计划，上级医师是否签名
围
手
术
期
10
有无术前讨论记录
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
术后首次病程记录由是否术者术后即刻完成，术后连续三天是否有病程记录
有无术前术后麻醉医师查看病人记录（不扣被检科室分，在备注栏中记录
10
非患者签名是否有签署授权委托书
手术类有无手术知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表
10
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否整齐及有结果标示4
书
写
问
题
5
有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
主治医师首次查房是否在入院后24小时内完成,是否有对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱
副主任医师首次查房是否在入院后48小时内完成，是否有对疾病病情的进一步分析以及对诊疗的具体意见
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录,重危病人每天记录，一般病人至少1次/3天)
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
医
保
2
特殊检查、自费药品同意书患者或家属是否签名
身份证复印件是否齐全
交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结（每月1次，最长不超过31天）
抢救记录是否在抢救后即刻完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
抗生素是否严格按《抗生素使用规范》应用
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检科室分,在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书，检查应用输血前三项,病痣中应有输血记录,内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书.
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等)知情同意书。
入院知情、住院知情、出院知情谈话记录患者或家属是否签名
危重患者是否有将病情告知患者家属并签发《病危（重)通知书》,选择放弃抢救措施的是否有患者亲属签署意见并签名的医疗文书
医嘱类
10
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
抗生素越级使用是否有上级医师签名,特殊级抗生素是否有会诊
申请
单及
化验
单质
量