医院报销授权委托书模板

医院报销授权委托书模板
尊敬的医院财务部门：
我，（姓名），身份证号码：（身份证号码），现住址：（住址），特此委托我的亲属（姓名），身份证号码：（身份证号码），现住址：（住址），代我办理在贵院的医疗报销事宜。

一、授权范围
1. 代为提交医疗报销申请材料；
2. 代为办理医疗报销手续；
3. 代为领取医疗报销款项；
4. 代为办理与医疗报销相关的其他事宜。

二、授权期限
本授权委托书有效期自签署之日起至（有效期截止日期）止。

三、授权人承诺
1. 授权人提供的所有报销材料真实、完整、有效；
2. 授权人对其亲属的授权行为予以认可，并承担相应法律责任；
3. 授权人同意对其亲属在办理医疗报销过程中产生的费用予以报销。

四、被授权人承诺
1. 被授权人将严格按照授权人的要求办理医疗报销事宜；
2. 被授权人将妥善保管授权人提供的报销材料，确保信息安全；
3. 被授权人不得擅自更改授权范围和授权期限；
4. 被授权人不得以任何理由侵占、挪用授权人应得的报销款项。

五、其他事项
1. 本授权委托书一式两份，授权人和被授权人各执一份；
2. 本授权委托书经授权人签字（或盖章）和被授权人签字（或盖章）后生效；
3. 本授权委托书未尽事宜，可由授权人和被授权人协商补充。

授权人：（签字/盖章）
联系电话：（联系电话）
签署日期：（签署日期）
被授权人：（签字/盖章）
联系电话：（联系电话）
签署日期：（签署日期）
请贵院财务部门予以核实并办理相关手续。

特此感谢！
注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行调整。

在办理医疗报销事宜时，请务必遵守我国相关法律法规，确保合法权益。

如有需要，请咨询专业律师。