细菌性痢疾医学

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依据抗原结构不同，分为A、B、C、D四群，即痢疾、福氏、鲍氏及宋内志痢疾杆菌，以及43个血清型。
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【病原学 】
痢疾杆菌对外界环境有一定抵抗力，D群＞B群＞A群。
日光照射30’ 、加热至60℃10’或100℃1分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1～2周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，在粪便中存活时间的长短同气温、粪便中杂菌等有关。
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常规检测：
实验室检查
病原学检查
培养：检出痢疾杆菌即可确疹。应取早期、新鲜、勿与尿液混合、含粘脓血的粪便或肠试，多次送检，可提高检出阳性率。
快速病原学检查：采用免疫的方法检测细菌或抗原具有早期、快速的优点，对菌痢的早期诊断有一定帮助，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性。
实验室检查
STEP3
STEP2
急性中毒型 混合型
混合型：此型最凶险，病死率极高。以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭（MOF）。
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病情反复发作或迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢。 原因：1.人体因素：营养不良、胃肠道慢性疾病、肠道分泌IgA减少导致的机体抵抗力下降
休克型（周围循环衰竭型）：较常见，以感染性休克为主要表现：①面色苍白，皮肤发花，口唇或甲紫绀；四肢湿冷，②血压下降，脉压差变小＜20mmHg。③脉搏细数，心率快心音弱。④尿少或无尿。⑤出现意识障碍。
急性中毒型 脑型
脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统为主要临床表现，由于脑血管痉挛导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝。
细菌性痢疾 （ bacillary dysentery） 潘延凤
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细菌性痢疾（bacillary dysentery，简称菌痢） 由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。 临床上以畏寒高热、腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重等，严重者可出现感染性休克和/或中毒性脑病为特征。 肠道的病变部位结肠，以乙状结肠和直肠最为显著。以炎症和溃疡为主要病理变化。 乙类传染病
痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属(shigella)，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛。营养要求不高，在普通培养基上即可生长。
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志贺菌的流行类型随地区差异及时间推移有较大变化。国外自六十年代后期逐渐以D群占优势，我国目前仍以B群为主(占62.8～77.3%），D群次之，近年局部地区A群有增多趋势。
发病机制 Pathogenesis 具有介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原 具有侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力 侵袭、繁殖后可产生毒素 志贺菌致病必须具备3个条件：
发病机理
大部分胃酸杀死 痢疾杆菌 胃 少部分入肠→正常菌群拮抗作 用、分泌型IgA阻止不发病 人体免疫力 细菌侵入后在肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖，释放内毒素，引起肠粘膜炎症反应和固有层小血管循环障碍，粘膜出现坏死和溃疡。 少数情况下入血 入血 腹痛、腹泻、脓血。
【鉴别诊断 】
副溶血性弧菌肠炎：此种肠炎由副溶血性弧菌（嗜盐杆菌）引起。为细菌性食物中毒中常见的一种类型。其临床特征：有进食海产品或腌渍食品史；同餐者同时或先后迅速发病；主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重；粪便呈粘液血性、血水或洗肉水样，有特殊臭味；取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。
【鉴别诊断 】
阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别
阿米巴痢疾 细菌性痢疾 全身症状 轻微，低热，毒血症少见 较重，多有发热，且较高，毒血症明显 腹痛腹泻 轻，每天腹泻数次或十数次 较重，每天腹泻十余次或数十次 里急后重 轻或无（继发细菌感染时较明显） 显 著 压痛部位 右下腹为主 左下腹为主 大便眼观 有粪质，伴有粘液、血，呈暗红 粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈 色或果酱样，有腐腥臭 鲜红或红色胶冻状，无粪臭 大便镜检 少数破碎的白细胞，成串的陈旧 大量成堆脓细胞，多数新鲜分散的红细胞， 的红细胞，可有滋养体、夏科-莱 常见巨噬细胞 结晶 大便培养 无志贺菌生长 可有志贺菌生长 肠镜检查 溃疡散在，边缘充血隆起，中央 粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡 下陷。溃疡间粘膜正常。 表浅 并发症 肝脓肿等 关节炎，结膜炎，虹膜睫状体炎等
急性期治疗不及时或不彻底，
细菌因素：福氏菌、耐药菌感染
也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。 依据临床表现分为以下三型：
慢性痢疾
慢性痢疾
急性发作型： 其主要临床表现 同急性典型菌痢，但程度轻，恢复不完全， 一般是慢性痢疾病史， 而除外同群痢菌再感染，或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染。
急性菌痢后迁延不愈。 常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症状时轻时重，迁延不愈， 亦可腹泻与便秘交替出现， 部分左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状
传播途径：消化道（粪-口途径）
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人群易感性：普遍易感。病后可获得一定的免疫力，但持续时间短，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫 ， 易于反复感染。
【流行病学 】
【流行病学 】
流行病学特征：全年散发，夏秋多见， 气温条件适合痢菌生长繁殖。 苍蝇多，传播媒介多。 天热易感者喜冷饮及生食瓜果蔬菜等食品。 胃肠道防御功能降低（如大量饮水后胃酸等消化液被稀释，抵御痢菌能力下降）。 卫生条件及设施差时易致流行。 年龄分布两个高峰，一为学龄前儿童，二为青壮年
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神经系统后遗症 ：耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）
【并发症 】
外周血象：急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，多在10～20×109/L以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象 。
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粪便 ：粪便量少，外观为粘液脓血便，常无粪质。
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镜检：可见成堆的白细胞，散在的红细胞和少量巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。
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主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期，
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临床症状重，病死率高（可达46%），及时应用有效抗生素可降低病死率。
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志贺菌血行感染
【并发症 】
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溶血尿毒综合征（HUS）
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此为严重的一种并发症。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。
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常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血；
【鉴别诊断 】
霍乱与副霍乱：病前一周来自疫区，或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或呕吐物中检出霍乱弧菌。
【鉴别诊断 】
空肠弯曲菌肠炎：该病于发达国家发病率高，甚至超过菌痢，主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便在微需氧或厌氧环境中培养可检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上，有诊断价值。
急性中毒型 脑型
早期可有剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；面色苍白、口唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍，为颅内压增高、脑水肿早期临床表现。晚期表现为反复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。进入昏迷后一切反射消失。
病程久之可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。
慢性迁延型：
慢性痢疾
乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义。
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一年内有菌痢史，
2个月以上无明显的腹痛、腹泻等临床症状，
但粪培养可检出痢菌，
慢性隐匿型
慢性痢疾
多见于发病后1-2d，血培养检出志贺菌可确诊
内毒素
发热和毒血症
网状内皮系统 释放各种血管活性物质， 引起急性微循环障碍
畏寒、发热 感染性休克、中毒性脑病
肾上腺髓质、 刺激交感神经系统和
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发病机理
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02nical feature 潜伏期数小时至7天，多数为1-3天。 痢疾志贺氏菌感染的表现一般较重；宋内菌引起者较轻，非典型病例多；福氏菌感染排菌时间长，易转变为慢性。 急性菌痢病前多有不洁饮食史。
急性菌痢分为：普通型 、轻型和中毒型（休克型 、脑型 及混合型）。
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慢性菌痢分为：慢性迁延型 、急性发作型及慢性隐匿型 。
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临床分型
全身中毒症状：头昏、头痛、恶心等
急性典型菌痢
全身毒血症症状轻微，可无发热或仅有低热 肠道症状均较轻，腹痛不显著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，一般无肉眼脓血便，里急后重感也不明显。 大便培养可确诊。
【病原学 】
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各型志贺菌死亡裂解后释放内毒素（脂多糖）。
痢疾杆菌对抗药物是产生耐药性 ，耐药性产生是与染色体基因突变和R质粒（亦称R因子）在同属种间、异属种间不断相互传递有关。
A群可产生外毒素（志贺毒素，shiga toxin，ST），该外毒素具有神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用，导致相应的临床表现。
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高氮质血症或急性肾功能衰竭；
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出血倾向及血小板减少等。
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皮质激素治疗有效
【并发症 】
【并发症 】
关节炎：菌痢并发关节炎较少见。主要在病后2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“O”值正常，可视为一种变态反应 所致，激素治疗可缓解。
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瑞特综合征：青年男性多见。眼炎，尿道炎，关节炎
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乙状结肠镜检查：
急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。
慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。
实验室检查
流行病学资料：菌痢多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。
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【病原学 】
R质粒使细菌产生特异酶 抗菌药物失效 。
当微量诱导物（少量抗菌药物）存在时即可产生大量特异酶，增加细菌耐药性，为此，临床应用抗生素必须足量，切忌少量或局部使用抗菌药物，以防耐药菌株产生。
【病原学 】
传染源：传染源包括急性、慢性菌痢病人和带菌者。非典型病人、慢性病人及带菌者在流行病学中具有重要意义。
3-6天后可自愈，少数可转为慢性。
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急性非典型菌痢（轻型）
急性中毒型
此型多见于2～7岁、体质较好的儿童，起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。突然高热起病，以严重全身毒血症、休克、和（或）中毒性脑病为主要表现，肠道症状不明显依其临床表现分为三种临床类型。
急性中毒型 休克型
主要临床表现：1.急性菌痢的表现， 2.慢性菌痢有急性菌痢史，病程超过2月；3. 中毒型以儿童多见，高热、惊厥，意识障碍，循环、呼吸衰竭。
实验室检查确诊粪便痢疾杆菌培养（+）。
【诊断 】
急性细菌性痢疾：应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。
阿米巴痢疾
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沙门菌肠炎：鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原，其胃肠型主要临床症状同急性非典型型菌痢相似，但粪便多样化，一般抗菌药物疗效差，粪便培养可分离出沙门菌，或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌。