全身多处软组织损伤致急性肾功能障碍法医学鉴定1例

全身多处软组织损伤致急性肾功能障碍法医学鉴定1例
发表时间：2017-12-26T10:46:02.157Z 来源：《健康世界》2017年21期作者：史威1 张大伟2
[导读] 刘某，男，1983年12月26日出生，某年8月15日因故被他人用木棍打伤。

1.河北省保定市易县司法医学鉴定中心 074200；
2.霸州市公安局刑警队 065700
摘要：目的：分析全身多处软组织损伤致急性肾功能障碍法医学鉴定结果。

方法：收集1例全身多处软组织损伤致急性肾功能障碍患者，对其法医学鉴定结果进行分析。

结果：法医学检查可显示右眼睑及颧部、颈项部可见挫伤；左腕、前臂、肘及上臂、右前臂、左小腿前外侧均可见大片状挫擦伤；右足背可见擦划伤。

结论：在法医学鉴定时需明确损伤基础，排除既往自身疾病对于肾脏功能的影响。

关键词：全身多处软组织损伤；急性肾功能障碍；法医学鉴定；法医学；鉴定；急性肾功能障碍
1 案例
1.1 简要案情
刘某，男，1983年12月26日出生，某年8月15日因故被他人用木棍打伤，致其全身多处软组织损伤。

伤后2月余，侦查机关委托对伤者进行损伤程度鉴定。

1.2 病史摘要
8-15 外伤后致头部疼痛，头晕，恶心、呕吐3次，胃内容物。

无昏迷，无逆行健忘。

PE：右下眼睑充血明显，面部右上可见条状瘀斑。

左侧头顶部及后枕部见两处皮下血肿。

左小腿前皮肤擦伤，局部血肿、瘀斑，左上肢多处软组织擦伤，前胸部皮擦伤，颈项部疼痛，颈椎活动受限，鼻根部红肿。

检验报告单：尿素氮：6.7mmol/l（参考范围1.7-8.3），肌酐：163.80umol/L（↑）（参考范围31.7-93.3）。

诊断证明书：头外伤后神经性反应，头皮下血肿，头面部多发软组织挫伤；“鼻外伤”；多发软组织损伤（左小腿前、前胸、左上肢）；右眼外伤，软组织挫伤。

8-17神外：诉三天前被人用木棍击伤顶枕、背、双臂、面、腿部，伤后昏迷，逆行健忘，三天来恶心、呕吐，纳差，头晕。

PE：头部多处软组织肿胀，面部多处皮擦伤，胸背、双臂多处皮擦伤。

颈后部5.0×3.0cm，右肩胛部10.0×8.0cm、8.0cm×5.0cm，腰部12.0×5.0cm 淤血压痛，左上臂12.0×5.0cm，左肘部划伤5.0cm、3.0cm，左前臂8.0×8.0cm，左腕3.0×2.0cm，淤血，压痛（+），右前臂
10.0×5.0cm，淤血，压痛（+），左小腿前8.0×8.0cm，瘀血，压痛。

诊断证明书：急性闭合性颅脑损伤，头皮血肿（顶枕左），颅底骨折？头皮多处皮下瘀血。

全身多发伤，……。

8-17后顶枕头皮肿痛，四肢多处损伤，伴鼻腔溢液。

8-18可见背部及双手瘀血，双肾区叩痛（+）。

8.15外伤，大量出汗，2天来进食略少，饮水基本正常，尿量略有减少。

尿素氮
12.60mmol/L（↑）（参考值2.1-8.7），肌酐313.00umol/L（↑）（参考值53-125）。

入、出院日期：xx年08月18日至xx年8月28日
现病史：患者自发病以来，饮食、睡眠差，小便次数减少，体重未见明显变化。

体格检查：……全身皮肤多发软组织挫伤及划痕，……双肾区叩击痛阳性，……
辅助检查：8-17肌酐：304umol/L（↑），尿素氮11.4mmol/l（↑）。

诊疗过程：予抗感染、补液、利尿、碱化尿液等综合治疗。

复查腹部超声：未见明显异常。

出院情况：……，全身皮肤淤青较前好转。

双侧肾区叩击痛（+），下肢无水肿。

确定诊断：急性肾功能不全（软组织损伤后引起横纹肌溶解）；多发软组织挫伤，呼吸道感染。

检验报告单：参考值肌酐53-97umol/L，尿素氮2.9-8.2 mmol/l
8-17肌酐：304umol/L（↑），尿素氮11.4mmol/l（↑）
8-18肌酐289umol/L（↑），尿素氮10.96mmol/L（↑）。

8-19肌酐175umol/L（↑）。

8-22肌酐109umol/L（↑），尿素氮5.33mmol/L。

8-26肌酐89umol/L，尿素氮4.61mmol/L。

9-2肌酐86umol/L，尿素氮4.43mmol/L。

10-11肌酐69umol/L（参考值44-126），尿酸446umol/L（↑）（参考值140-420）。

超声检查报告单：
8-18表现：……，左肾大小12×5.9cm，实质厚2.2cm，右肾大小11.6×4.4cm，实质厚1.6cm，实质回声增强，内部结构清晰，CDFI其内血流分布正常。

双肾盂，输尿管未见明显扩张。

诊断意见：脂肪肝，双肾弥漫性病变。

8-23诊断意见：双肾实质回声稍增强。

8-25诊断意见：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

9-2诊断意见：双肾输尿管未见明显异常。

1.3法医学检验：
左肘可见挫伤痕1处，大小为5.8厘米×0.2厘米。

左腕可见挫伤痕1处，大小为2.8厘米×2.0厘米。

腰背部压痛（+）。

左小腿前侧可见挫伤痕1处，大小为4.0厘米×3.0厘米。

余软组织损伤已愈。

阅送检照片：右眼睑及颧部、颈项部可见挫伤；左腕、前臂、肘及上臂、右前臂、左小腿前外侧均可见大片状挫擦伤；右足背可见擦划伤。

2 讨论
急性肾功能障碍是各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的临床综合征。

主要表现为氮质废物血肌酐和尿素氮升高，水电
解质和酸碱平衡紊乱等一系列病理生理改变[1]。

由于体内氮质代谢产物的积聚，可出现恶心、呕吐、头痛、倦怠无力、烦躁等症状，严重者可出现意识模糊、昏迷或心肌病变等全身各系统并发症。

早期阶段的急性肾损伤可仅有肾功能的改变，而无肾本身结构的损害，恢复肾功能后，一般不遗留后遗症。

本案中，刘某被他人用木棍打伤致全身多处软组织损伤，受伤第1天查血肌酐升高，第3天复查血肌酐持续升高，同时伴有尿素氮升高；第4天两次复查血肌酐及尿素氮水平仍高于正常，超声检查示双肾实质回声增强。

同时，伤后伴有恶心、呕吐、尿量及次数减少；第5天超声示双肾实质回声增强，血肌酐及尿素氮升高；第8天肌酐仍高于正常水平。

经完善相关检查及对症治疗，伤后11天，肾功能各项指标均恢复正常水平。

上述临床症状、体征符合急性肾前性肾功能衰竭（可恢复）改变。

故依据《人体损伤程度鉴定标准》第5.7.4f）条之规定，属轻伤二级。

关于肾功能障碍的损伤程度评定涉及范围较大，在轻伤二级、轻伤一级、重伤二级、重伤一级的标准中均有相应的规定，故在法医临床鉴定实践中，鉴定人员需严格把握鉴定要点：1、肾功能不全为肾性或肾外损伤所致的双肾功能障碍，属损伤的后遗症，应待临床医学一般原则所承认的治疗综合后再行鉴定；2、肾损伤后遗留肾功能障碍的分期，可参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病所致残等级》标准的相应规定；3、鉴定时需明确损伤基础，排除既往自身疾病（如肾病综合征及各种肾炎）对于肾脏功能的影响。

对于损伤后诊疗过程中药物应用带来的肾毒性损伤，需注意鉴别是否存在医疗过错的影响。

参考文献：
[1]张彧.急诊医学[M].北京：人民卫生出版社，2010.5。