第七章暑温

证候表现
病机分析
轻证
低热不退
余热不清，气阴不足，阴虚生热
心悸烦躁
心肾失济
手足颤动
虚风内动
神呆不语
痰热未净，清窍失灵
重证
痴呆失语、失明、耳聋
痰热迷心窍，灵机失运
手足拘挛、变形、肢体强直或瘫痪
瘀滞经络，筋脉失利，气血失养
舌瘀苔腻脉细弦涩
痰瘀滞络之象
三甲散方可随证活用，余热未清者，加青蒿、地骨皮、白薇清透余邪；痰瘀滞络、肢体不遂，加胆星、白附子、乌梢蛇、红花、赤芍、白芥子等祛风化痰、祛瘀通络。 对于发病半年以上，留下后遗症的患者，除内服药物治疗外，还可配合针灸、按摩、理疗，以及肢体功能锻炼和智力与语言锻炼。
3、病理传变
4、 病机要点
（1）发病特点：发病径见阳明气分里热证。因暑性炎热酷烈，致病暴戾，袭人后多起病急骤，且传变极快 叶天士：“夏暑发自阳明” （2）病理特点：耗气伤津－暑热蒸腾，其性燔灼，内耗外泄 （3）传变特点：急速、多变 邵仙根：“暑之伤人，不拘表里，不以渐次，不论脏腑” （4）后期：后遗症
暑 温
一、概述 1、定义：发于夏季,由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候为特征，传变迅速、易伤津耗气，多闭窍动风之变的急性外感热病。
2、类型： 暑温本病 暑温兼湿 暑温兼证 暑湿兼外寒 暑温类证：暑厥、暑风、暑瘵等
三、诊断要点
1．多发于夏至、处暑之间; 2．起病急骤，初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等阳明气分热盛证候,少见卫分证; 3．本病传变块，变化多，极易产生津气欲脱，暑热闭窍、动风、动血等危急证候; 4.后期可见正虚邪恋或气津两伤证候，动风、闭窍持续时间较长者，常有后遗症。
鉴别诊断：暑湿；湿温；中暑；疫毒痢等
3、后期证治 （1）暑伤心肾 症状：心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红绛，苔黄燥。 辨证要点：发生于后期，属肾水不济心火。 治法：清心火，滋肾水 方药：连梅汤 黄连——苦寒清心火 乌梅——配合黄连酸苦泄热 配合生地、麦冬酸甘化阴 生地、麦冬、阿胶——甘寒养阴
（2）余邪未净，痰瘀滞络 症状：或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，或手足拘挛，强直，或抽搐、瘫痪。 辨证要点：见于后期，易发生于神昏、痉厥持续较久者。 治法：清解余邪，化痰祛瘀 方药：三甲散加减 地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕——通络化痰 柴胡——配合鳖甲入阴以透邪 桃仁——活血破瘀
（5）暑湿弥漫三焦（暑湿病） 症状：身壮热，面赤耳聋，胸闷，咳痰带血，脘痞，不甚渴饮，小便短赤，下利稀水，舌红赤苔黄滑。 辨证要点：见上中下三焦症状。 治法：清热利湿、宣通三焦 方药：三石汤 杏仁——宣开上焦肺气， 石膏、竹茹——清泄中焦邪热， 滑石、寒水石、通草——清利下焦湿热 银花、金汁——涤暑解毒
比较项
暑温
暑湿
季节
酷暑
夏季或夏秋
病邪
暑热病邪
暑湿病邪
证候
初起阳明气分热盛，耗伤津气，可致津气欲脱，暑热邪气可由气分内传营血，出现闭窍、动风、动血、损伤肺络等危重病变，后期可见暑伤心肾及后遗症。
初起以寒热、身痛等邪郁卫表的证候为主要表现，气分病变部位较广泛，可郁在少阳，或困阻中焦，或弥漫三焦，均有不同程度的脘痞、呕恶、苔腻等湿邪内蕴症状，虽有暑伤津气证候，但不及暑温明显。也少见闭窍、动风、动血等危候。
治法
清暑泄热
清暑祛湿
暑湿
暑湿虽多发生在夏季，但其初起以寒热、身痛等邪郁卫表的证候为主要表现，气分病变部位较广泛，可郁在少阳，或困阻中焦，或弥漫三焦，均有不同程度的脘痞、呕恶、苔腻等湿邪内蕴症状，虽有暑伤津气证候，但不及暑温明显。
湿温
湿温多发生于夏秋季节，由感受湿热病邪所致，起病较为缓慢，初起以恶寒、身热不扬、头重痛、身重肢倦、脘痞苔腻等邪遏卫气的湿重热轻证候为主要表现；病变过程有湿热化燥伤阴与湿盛困阻阳气的不同转归；湿温以病势缠绵。以脾胃为病变重心，邪多留恋气分，发热难退，病程较长为特征。
4、与现代医学的关系
根据暑温的病证特点和临床表现，西医疾病中发生于夏季的流行性乙型脑炎、钩端螺旋体疾病，登革热和登革出血热等急性传染病，以及夏季的其他发热性疾病，如小儿夏季热、流感、中暑等，均可参考本病进行辨证论治 。
二、病因病机
1、病因：暑热病邪 挟湿 ——暑湿病邪 2、发病条件： 天气炎热 外界条件 天暑下逼，地湿上蒸 贪凉受泠，兼受外寒 体内条件 元气素虚 饮食起居失常，湿邪内生
附：
（一）冒暑 ——热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘痞心烦，舌苔薄腻。 辨证要点：表寒证＋暑湿内蕴 治法：疏表散寒，涤暑化湿 方药：新加香薷饮 香薷——辛温散寒，祛暑化湿 厚朴——燥湿和中，理气开痞 银花、连翘——清热涤暑 扁豆花——清暑散邪（吴鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花为最。”）
中暑
中暑亦是夏季常见暑病，由卒中暑热或感受暑湿秽浊之气所致，以陡然昏倒，不醒人事或突然烦躁神昏为主要表规。本病和暑温之暑入心营证候颇为相似。两者的区别在于中暑乃突发神昏肢厥，经妥善处理，神志较易苏醒；暑温之暑入心营，多为暑热病邪由气分深入所致，神昏不如中暑陡然，其恢复亦较困难。
疫毒痢
疫毒痢与暑温发病季节相同，其起病突然，热盛动风，内陷心包甚则内闭外脱等，与暑温往往不易鉴别。疫毒痢除厥脱证候出现比暑温更早之外，主要靠实验室检查，如脑脊液检查，盐水灌肠或肛门试取大便检查，方能作出鉴别。
(二)暑秽 症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。 病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清窍 治法：芳香辟秽，化湿涤浊 方药：藿香正气散， 突然神昏可用通关散搐鼻取嚏； 呕恶闷乱者，服用玉枢丹
其他暑病
冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主。 暑秽：为暑湿秽浊之气交阻中焦脾胃之病。
四、辨证论治 治则：清暑泄热 治疗大法： 初用辛凉——辛寒清气、涤暑泄热 继用甘寒——甘寒清热生津益气 再用酸泄酸敛——甘酸益气敛津、 酸苦泄热 王纶：“治暑之法，清心利小便最好”
1、气分证治 （1）暑入阳明 症状：壮热，汗多，心烦，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥，或背微恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。 辨证要点：阳明“四大”症。 治法：清暑泄热，如津气受损兼益气生津 方药：白虎汤、白虎加人参汤
（2）暑伤津气 症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。 辨证要点：暑热较盛而津气损伤较甚 治法：清热涤暑，益气生津 方药：王氏清暑益气汤 清涤暑热：西瓜翠衣、黄连、知母、竹叶； 益气生津：西洋参、石斛、麦冬、粳米
3、沿革
（1）早在《内经》，把暑病作为冬季感寒，寒邪内伏，至夏而发的伏邪温病。如《素问·热论》云：“…凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。” （2）《金匮·痉湿暍病脉证治》说：“太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之”，指出了暑邪为病的表现，并谈到了具体治疗。 （3）《丹溪心法·中暑三》指出“夏暑乃夏月炎暑也，盛热之气也，有冒、有伤、有中三者。有轻重之分，有虚实之辨。”
（4）张景岳把暑病分为阴暑和阳暑两类，他说：“阴暑者，因暑而受寒者也” ；“阳暑者，乃因暑而受热者也。” （5）喻嘉言认为暑病概属新感，并非伏寒化热所致。 （6）吴鞠通在《温病条辨》首立暑温病名，他说：“暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者为暑温。” （7）明清时期还出现了治暑的专书，如张凤逵的《伤暑全书》、周禹载的《温热暑疫全书》等.
（3）暑热动风（暑风、暑痫） 症状：灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。 辨证要点：发生于高热之后，如抽搐持续则预后不良，或易留下后遗证。 治法：清泄暑热，息风定痉。 方药：羚角钩藤汤 本证的治疗应注意祛除引起动风的原因；每与清心开窍剂同用；对痰涎壅盛者，加用胆星、天竺黄、竹沥或猴枣散以注意清化痰热，或及时吸痰；可配合虫类息风药。
夹湿感寒 兼祛湿解表 初起 阳明气分热盛 清气泄热（辛凉） 津气两伤 清暑益气生津（甘寒） 津气欲脱 益气敛津，扶正固脱 后遗症 入营 热灼营阴 清营养阴 痰热闭阻心窍 清营养阴，豁痰开窍 活血祛瘀 动血 凉血散血 化痰搜络 入血 动风 凉肝息风 损伤肺络 凉血清络宣肺 后期 正虚邪恋 养阴生津，清心泻火 （酸泄酸敛）
（3）津气欲脱 症状：身热已退，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大。 辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大（血压下降） 治法：益气敛津，生脉固脱 方药：生脉散 本方用于暑热之邪已退者，徐灵胎：“不可徇俗而视为治暑之剂” 。
（4）暑湿困阻中焦（暑湿病） 症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。 辨证要点：见于病之初， 治法：清阳明热，化太阴湿 方药：苍术白虎汤加减 湿甚可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等。
（4）暑入血分 症状：灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反张，喉中乌黑声漉漉，舌绛苔焦。 辨证要点：多从气营分证发展而来，主症为“动血”。 治法：凉血解毒，清心开窍。 方药：神犀丹合安宫牛黄丸 犀角、金汁、银花、连翘、紫草、板蓝根、黄 芩、生地、玄参——凉血解毒 天花粉（生地、玄参）——养阴生津 豆豉（紫草、生地）——凉血透斑 石菖蒲——化痰开窍
2、营血分证治 （1）暑伤肺络（暑瘵） 症状：身灼热，烦渴，头目不清，骤然咯血、衄血，咳嗽气粗，舌红苔黄，脉细数。 辨证要点：营分证+热闭心包 治法：凉血解毒、清络宣肺。 方药：犀角地黄汤加银翘散 （方中去荆芥、豆豉、薄荷等，如有阳气外脱之象，应及时用补气固脱法。）
（2）暑入心营 症状：灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细数。或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，舌绛，脉数。（暑厥） 辨证要点：营分证＋热闭心包 治法：清营泄热，清心开窍 方药：清宫汤、安宫牛黄丸等； 可配合针刺人中、十宣、曲池、合谷等，或用红灵丹、行军散等成药。
2、暑热挟湿，犯于肺卫 症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。 辨证要点：以肺气失宣为主要特点，病位在肺卫。 治法：涤暑清热，兼化湿宣肺。 方药：雷氏清凉涤暑法 青蒿、扁豆、连翘、西瓜翠衣——清涤暑热，透邪外达； 滑石、甘草、茯苓、通草——泄热利湿 （咳甚可加杏仁、瓜蒌皮、枇杷叶等）