广州市劳动能力鉴定复查(再次)鉴定申请书
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广州市劳动能力鉴定复查（再次）鉴定申请书
申请条件：个人方或单位方自收到鉴定结论之日起15天内对鉴定结论不服，可以提出复查（再次）鉴定申请，注：“申请方”须缴纳复查鉴定费350元。
准备材料：请准备背面申请材料
申请主体：□：个人（或近亲属）申请□：单位申请
单位名称：
被鉴定人姓名：
被鉴定人身份证号码：
原鉴定结论编号：穂劳鉴（201）：号
鉴定结论收到时间：201年月日
选择复查项目：□“劳动功能障碍程度”的复查鉴定
□“生活自理障碍程度”的复查鉴定
□“停工留薪期”的再次鉴定
□“停工留薪期满后仍需治疗”的再次鉴定
□“工伤复发”的再次鉴定
申请方填写不服的理由：（可自行附页续写）
□：个人申请（签名）□：单位申请（盖章）
日期：201 年月日日期：201 年月日
“请双面打印，认真阅读正反面信息”。