实时记录在产科护理记录单的应用及效果评价

实时记录在产科护理记录单的应用及效果评价
摘要】目的探讨实时护理记录在在科病房应用中的实施方法和效果。

方法制
订专科表格式护理记录（产后）对患者所进行的一系列观察和护理活动的实时记录。

结果实施实时护理记录后提高专科护理质量、护理文书书写质量和效率。

结论规范临床护士行为，改进护理临床工作模式。

【关键词】实时记录产科护理记录单应用
だ砑锹际腔な慷云浠だ矶韵笏械囊幌盗泄鄄旌突だ砘疃恼媸导锹迹
遣±胁豢扇鄙俚闹匾槌刹糠帧Ｄ壳肮谑褂玫幕だ砑锹挤椒ㄓ行鹗鍪郊锹挤
ā⑽侍饧锹挤ǖ龋饔杏攀朴肴钡鉡1]。

我科2009年7月份起依据广东省护理文
书规范要求实行实时护理记录法。

制定产科护理记录单（产后）对产妇所进行的
一系列观察和护理活动的实时记录。

现将应用方法介绍如下。

1 方法
1.1 书写格式建立产科护理记录单（产后）：见表1
1.2 适用范围分娩后住院产褥康复期的产妇。

1.3 内容包括楣栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、产后专科内容、
特殊情况记录等。

1.4 书写说明
1.4.1 实时记录时间必须具体到分钟，采取24小时计时制，如21：15。

1.4.2 评估项目日期、时间、生命体征、出入液体量、产后专科内容。

1.4.3 乳房情况如无乳腺炎、乳房胀痛等以“一”记录，异常者启用产后乳房胀痛护理单。

1.4.4 泌乳情况以“少、中等、多”等描述。

1.4.5 宫底高度以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指为U-1，脐上一指为
U+1。

1.4.6 子宫收缩以“硬、柔软”等描述。

1.4.7 伤口正常：（—），异常：如红肿、渗液、水肿等。

1.4.8 特殊情况记录补充评估项目及护理措施等。

2 效果评价
2.1 体现“实时性”记录理记录从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观
情况，不加入主观分析和推断[2]。

记录的方法应按照实际护理工作的程序进行记
录书写所做的治疗与护理措施，写我所做[2]强调实时、动态变化记录；明确权限
和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

2.2 以及时客观专科记录代替回顾文字叙述记录，减少护士在办公室书写时间，将时间还给病人。

3 结果
实施实时护理记录真正反映临床护理质量，提高专科护理质量；从形式上尝
试改变护士书写记录费时费力的现状，提高护理文书书写质量和效率。

记录形式
设计成表格式、及时、快捷、省时、减少回顾性记录。

4 结论
4.1 实时记录不是交班记录，不应在交班时间书写，应当体现实时性，即随时
做随时记，包括病情观察、评估、治疗、生活照顾、护理文书记录。

实时、动态
的记录增加了护理重点关注内容的交接班。

4.2 记录及时完整，真实可靠，强调记实的方法，避免重复和浪费。

产妇住院
期间随时出现问题随时记录，病情稳定可隔一段时间记录结果，节约时间，同时减轻护士的书写量。

4.3 实时记录是一种简便的护理记录，有组织系统、容易懂、容易学、也容易使用，对于不同层次教育的临床护士都适用。

4.4 可促使护士遵循护理程序，每一次接触病人，都需要不断观察，收集病情或状况资料，评估和计划为病人解决问题的护理措施及护理后结果，使护理过程更加有效[2]。

4.5 发展表格式专科护理记录，表达清晰，重点突出，是提高护士护理能力及文书质量的关键环节。

4.6 从法律的角度规范护理文书的书写，遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改及主观臆造、随意篡改，做到严格把关[2]。

参考文献
[1] 临床护理文书规范（专科）.广东省卫生厅，2009年1月第一版.
[2] 李小妹.护理学导论[M].(第二版).北京：人民卫生出版社，2006.。