中重度痤疮的治疗方案——基于中国痤疮治疗指南(2023修订版)

中重度痤疮的治疗方案——基于中国痤疮治疗指南
（2023修订版）
痤疮是一种好发于青春期，主要累及面部毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮
肤病，主要与皮脂腺分泌过多、毛囊皮脂腺腺管堵塞、痤疮丙酸杆菌感染
和继发的皮肤炎症和免疫反应。

中国人群截面统计痤疮发病率为8.1%，研究发现超过95%的人会有不
同程度痤疮发生，3%～7%痤疮患者会遗留瘢痕，给求美者身心健康带来负
面影响。

痤疮的发病机制
一、痤疮的临床表现和分级
二、中重痤疮的临床治疗方案
针对痤疮的4个发病机制，痤疮的治疗原理为：（1）杀灭痤疮丙酸
杆菌，减轻炎症反应；（2）减少皮脂产生；（3）降低角化细胞的增殖，
促进分化和凋亡，打开毛孔，促进皮脂腺的分泌通畅；（4）治疗皮肤炎症，抑制白细胞的游走，治疗痤疮常见的外用/口服药物
1、外用药物
（1）维A酸类药物
作用机制：外用维A酸类药物，具有改善毛囊皮脂腺导管角化、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用，还能增加皮肤渗透性，常用药物包括异维A酸、阿达帕林和他扎罗汀，阿达帕林具有更好的耐受性，通常作为一线选择。

使用方法：睡前外涂于痤疮皮损及好发部位，使用部位可能出现轻度
皮肤刺激反应（如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感），之后可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药，建议配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。

（2）抗菌药物
过氧化苯甲酰：过氧化苯甲酰通过缓慢释放新生态氧和苯甲酸，来杀
灭痤疮丙酸杆菌、抗炎、轻度溶解粉刺作用，目前尚无对痤疮丙酸杆菌的
耐药性；可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物，可能有皮肤刺激，建议从低
浓度开始及小范围试用，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维
A酸失活，二者联合使用时建议分时段外用。

抗生素（夫西地酸、红霉素、林可霉素等）：外用抗生素较少出现皮
肤刺激反应，但易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故不推荐作为抗菌药物的首选，建议和过氧化苯甲酰、外用维A酸类等联合应用，不推荐单独或长期使用。

2、口服药物
（1）抗菌药物
口服抗菌药物，是中重度痤疮患者首选或外用治疗效果不佳的备选治
疗方法；炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用抗菌药物，再序贯使
用口服维A酸类药。

首选四环素类药物（如多西环素、米诺环素），当四环素类药不能耐
受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等；
多西环素 100～200 mg/d（通常 100 mg/d），米诺环素 50～100
mg/d，红霉素 1.0 g/d，疗程建议不超过8周。

避免单独使用，由于米诺
环素具有一定光敏感性，治疗期间严格防晒。

（2）维A酸类
是目前针对痤疮发病4个关键病理生理环节的唯一口服药物，是结节
囊肿型重度痤疮的一线治疗药物，有瘢痕或瘢痕形成倾向、痤疮伴严重皮
脂溢出的痤疮患者需尽早使用。

常见药物：异维A酸可作为首选，0.25～0.5 mg/kg·d作为起始剂量，之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调整剂量，重度结节/囊肿性痤疮
可增加至0.5～1.0mg/kg·d。

维胺酯是我国自行研制生产的第一代维A酸类药物，每次50 mg，每
日3次，两种药物均需与脂餐同服，以增加吸收利用度，一般3~4周起效，疗程通常应不少于16周，在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗
2~3个月。

注意事项：异维A酸最常见的不良反应是（口唇）皮肤黏膜干燥，建
议配合皮肤屏障修复剂使用。

异维A酸有明确的致畸作用，育龄期女性患
者应在治疗前1个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。

（3）激素治疗
1）抗雄激素治疗
适应证为，女性痤疮患者：①伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布
于面中部下1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素
性脱发等；②女性青春期后痤疮；③经前期明显加重的痤疮。

药物选择：① 雌激素与孕激素：通常使用二者混合的复方制剂（短
效避孕药），包括2 mg醋酸环丙孕酮和0.035 mg炔雌醇、屈螺酮3 mg
和炔雌醇 0.03 mg 以及屈螺酮3 mg 和炔雌醇0.02 mg等，起效时间需
要2～3个月，疗程建议在6个月以上，服药期间要注意防晒，以预防黄
褐斑发生；② 螺内酯：推荐剂量 60～200 mg/d，疗程为3～6个月，有
致畸作用，孕妇禁用；③ 胰岛素增敏剂：如二甲双胍可以用于辅助治疗。

2）糖皮质激素
针对暴发性/聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮，泼尼松/地塞米
松20～30 mg/d，疗程不超过4周，并联合口服异维A酸治疗；
严重的经前期加重痤疮，泼尼松/地塞米松5～10 mg/d ，经前7～10 d开始每晚服用一次至月经来潮为止，不超过6个月。

3、光电治疗
（1）光动力和红蓝光
红光（630 nm）或蓝光（415 nm）照射具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮
丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化及预防或减少痤疮疤痕作用，
光动力疗法可作为中重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的
替代疗法；此外，单独蓝光照射有杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎作用，单独红
光照射具有组织修复作用, 可作为中度痤疮的备选治疗。

（2）激光、强脉冲光和射频
多种近红外波长激光如1320 nm、1450 nm和1550 nm激光，有助于
抑制皮脂腺分泌及抗炎作用；
强脉冲光和脉冲染料激光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退;
非剥脱性点阵激光（1440 nm、1540 nm或1550 nm激光）和剥脱性
点阵激光（2940 nm或10600 nm 激光）对痤疮瘢痕有一定改善。

临床应
用时建议选择小光斑、较低能量以及低点阵密度的多次治疗；
点阵射频和微针点阵射频对于痤疮瘢痕的改善有一定效果，对亚洲人
种还可以减少治疗中色素沉着的风险。

4、化学换肤
化学换肤主要包括果酸、水杨酸和复合酸等。

复合酸，是指两种或两种以上不同种类、不同作用机制的单酸复配在
一起的酸剂，通过组合酸的相互协同，增强剥脱的深度和功效。

由于采取
了组合的方式，降低每种酸的浓度，用更低浓度的酸剂达到高浓度单酸的
治疗效果，从而提高复合酸的安全性，降低不良反应的发生，如破溃、疤
痕等。

迪玛丝缇milkpeel牛奶酸，是一款A+B复合酸（乙醇酸+乳酸+水杨酸）。

乙醇酸打开皮肤通道，纠正毛囊导管口的过度角化，去除堆积的角栓（老化角质细胞），疏通皮脂腺，促进皮脂正常代谢，同时增强渗透层次；
水杨酸作用于皮脂腺，具有美白、抗菌抗炎效果；
乳酸一定的保湿作用，为其他酸剂提供水润环境，增强剥脱效果，同
时在达到理想剥脱情况下，使术后皮肤不那么干燥。

迪玛丝缇milkpeel产品图片
术后即刻涂抹迪玛丝缇配套H修复乳，家居每天早晚涂抹两次H修复乳，加强补水保湿，外出严格涂抹防晒霜，必要时增加物理防晒；
刷酸后5-7天，开始不间断使用迪玛丝缇洁面泡沫foamer15和净化
面膜mask 15，加强面部控油和清洁。

三、案例分享
基本信息：青年男性，面部结节、脓疱和囊肿性重度豆豆
治疗方法：milkpeel治疗4次，间隔2周，分别停留5、8、10、15
分钟，单次用量大约2.0-2.5ml，除了全脸涂抹酸剂外，还在豆豆囊肿处
点涂
术后反应：第1次和第2次治疗后，患者出现反应性豆豆加重，伴有
面部破溃、结痂
治疗效果：治疗4次后，患者面部结节、脓疱和囊肿性豆豆基本好转，留有红色丘疹
案例提供中国解放军总医院海南医院皮肤科赵梓纲教授
四、治疗方案的总结
一分钟问答Q&A
Q1：下颌缘痤疮，采用化学换肤治疗，是需要局部刷酸，还是整个面
部刷？
A：要综合分析情况，化学换肤是首选方案，可结合光疗和局部微量
肉毒注射。

如果面部皮肤不存在明显阻塞，可以局部刷酸，但根据面部微
生物理论，建议全脸刷酸治疗，下颌缘局部加强，达到整体改善皮肤状态
的目的。

Q2：痤疮化学换肤术后，若皮肤破溃结痂还能化妆吗？
A：如果出现皮肤破溃结痂，不建议化妆，但如果有职业需求，眼部
妆和口红可以涂，其他部位还是以保湿修复类乳液和防晒为主，防止油性
化妆品造成毛孔堵塞，加重痤疮。

Q3：如果刷酸后皮肤出现破溃，有什么办法可以缓解破溃处皮肤的干燥、疼痛等不适？
A：痤疮刷酸治疗后1~2天，可能会出现皮肤破溃和结痂，处理措施：首先要做好皮肤预处理（预先引发），提高正常皮肤的耐受度，术后做好
皮肤保湿，如果术前皮肤本身有小破溃伤口，可用凡士林进行保护性处理，若出现破溃结痂，轻度可以不用处理，等待皮肤自愈，中重度的可以涂抹
表皮生长因子、喜辽妥等产品，如果顾客术中红斑、炎症反应比较重，可
以用修复面膜、呋喃西林等湿敷，减轻炎症反应。

Q4：对于痤疮患者，刷酸后爆痘算是正常现象，特别严重者怎么处理？
A：面部闭口不是很多的话，爆痘出现几率比较小，对于面部有严重
痤疮者，70%-80%顾客同时伴有较多闭口，这类顾客容易出现刷酸后爆痘，建议刷酸后即刻进行针清。

对于爆痘比较严重的顾客，遵医嘱外涂夫西地酸、口服抗生素（如米诺环素）、阿达帕林凝胶点涂等，由于长期外涂阿
达帕林，本身对皮肤有过度剥脱作用，再次化学换肤时，可能会加重并发症，因此，术前要充分询问顾客的治疗史，预防并减少并发症发生。

Q4：痤疮治疗期间可以做水光针吗？
A：可以做水光针治疗，但要区分痤疮类型，如果是重度痤疮，或者
炎性粉刺比较多者，可能会出现术后爆痘，需要提前沟通。

另外，水光针
不是治疗痤疮的有效手段，可以作为皮肤抗衰、补充皮肤营养方法，如果
痤疮需要系统治疗，可以暂停水光针治疗，避免并发症的风险。

Q5：下巴上偶尔长几个硬的发红的结节性痤疮，如何处理？
A：一般是姨妈痘，与体内激素水平有关，需要通过药物调节体内激
素水平，如，月经前10天，口服安体舒通，直到月经前停止，连续3个月；对于口周、鼻子两边、眉间等也会长这种结节性痤疮者，要警惕革兰
氏阴性杆菌感染，建议口服头孢类抗生素2周以上，外涂那氟沙星、氧氟
沙星等药膏，也可以注射曲安奈德、使用射频微针辅助治疗。

Q6：不同严重程度的痤疮，常用治疗药物有哪些？
（1）对于中度痤疮（炎性丘疹和脓疱为主），以口服抗生素和抑制
皮脂腺治疗为主，如四环素类、多西环素、米诺环素等；素等；胶)、夫
西地酸乳膏等，结合（复合酸）化学换肤；
（2）对于中度痤疮（炎性丘疹和脓疱为主），以口服抗生素和抑制
皮脂腺治疗为主，如四环素类、多西环素、米诺环素等；
(3)对于重度痤疮（皮损面积大，结节痤疮多），女性可用抗炎药结
合抗雄激素药物（达英35、长效避孕药、安体舒通、西咪替丁等）;
(4)对于中重度、顽固性错写或对口服抗生素无效者，建议口服维甲
酸或异维A酸治疗。

治疗周期：轻度1-3个月，中重度3-6个月及以上，特别顽固性痤疮，治疗周期是1-2年甚至更长时间。

Q7：30%水杨酸焕肤和迪玛丝缇milkpeel牛奶焕肤，在治疗豆豆中有
什么区别？
(1）功效：30%水杨酸焕肤，主要功效是抗炎抗菌，对于炎性粉刺、
中重度痤疮和痘印有良好治疗效果；milkpeel牛奶焕肤，是一种A+B复
合酸，含有35%乙醇酸、4%水杨酸和9%乳酸，三种单酸相互协同，用较低
浓度达到高浓度单酸的疗效，具有改善豆豆严重程度、提亮肤色的效果；
两者各有特色和优势，具体要根据患者的皮肤情况，进行判断和选择。

(2) 穿透性：30%水杨酸焕肤，水杨酸是脂溶性的，可以到达皮脂腺，发挥抗菌抗炎效果，milkpeel中含有35%乙醇酸，是分子量最小的α-羟
基酸，穿透层次更深，对于刺激皮肤真皮胶原蛋白增生和皮肤年轻化更有
优势;
(3) 嫩肤保湿：milkpeel中含有35%乙醇酸和9%乳酸，乳酸具有保
湿功效，可以改善皮肤水环境和肤质，为其他酸剂提供良好的水润环境，
在嫩肤、改善肤质和保湿等方面，优于30%水杨酸焕肤。

参考
中国痤疮治疗指南（2023修订版）[J].临床皮肤科杂志.2023,48(9)：583-588.。