妇联妇女家暴调查问卷模板

一、基本信息
1. 您的姓名：（必填）
2. 您的年龄：（必填）
3. 您的婚姻状况：（必填）
- 已婚
- 未婚
- 离异
- 丧偶
4. 您的居住地：（必填）
5. 您的职业：（可选）
- 公务员/事业单位
- 企业员工
- 自由职业者
- 个体经营
- 农民工
- 学生
- 其他
二、家庭暴力经历
1. 您是否经历过家庭暴力？（必填）
- 是
- 否
2. 如果经历过家庭暴力，以下问题请您详细描述：
a. 家庭暴力发生的时间：（必填）
- 近一年内
- 近三年内
- 五年内
- 五年以上
b. 家庭暴力发生的原因：（多选） - 经济问题
- 情感问题
- 个性差异
- 婚前家庭教育背景
- 其他
c. 家庭暴力发生的形式：（多选） - 肢体伤害
- 精神折磨
- 经济控制
- 情感虐待
- 其他
d. 家庭暴力对您的影响：（多选） - 身体健康
- 心理健康
- 工作学习
- 人际关系
- 其他
三、家庭暴力应对措施
1. 当您遭遇家庭暴力时，您采取过以下哪些应对措施？（多选）
- 尝试与施暴者沟通
- 寻求亲朋好友的帮助
- 向单位或社区反映情况
- 向警方报案
- 寻求专业机构（如妇联、心理咨询机构）的帮助
- 其他
2. 您认为以下哪些途径对解决家庭暴力问题最有帮助？（多选）
- 法律援助
- 心理咨询
- 妇联介入
- 社区支持
- 其他
四、对反家暴工作的意见和建议
1. 您认为当前我国反家暴工作存在哪些不足？（可多选）
- 法律法规不完善
- 反家暴宣传力度不够
- 社会支持体系不健全
- 公安、司法部门执法不力
- 其他
2. 您对妇联开展的反家暴工作有何建议？（请简要描述）
感谢您参与本次问卷调查，您的意见和建议对我们改进反家暴工作具有重要意义。

请您放心，您的个人信息将被严格保密。

祝您生活愉快！
问卷填写说明：
1. 本问卷旨在了解妇女在家庭暴力方面的遭遇和需求，为妇联开展反家暴工作提供参考。

2. 本问卷为匿名调查，请您如实填写，以保障数据的真实性和有效性。

3. 您的参与对我们非常重要，感谢您的支持与配合。

注：本问卷模板仅供参考，具体内容可根据实际情况进行调整。