个人拔牙手术协议书

个人拔牙手术协议书
甲方（患者）：_____________________
身份证号码：_____________________
乙方（医疗机构）：_________________
医疗机构执业许可证编号：_____________
鉴于甲方因牙齿问题需要进行拔牙手术，乙方作为具有合法资质的医
疗机构，同意为甲方提供拔牙手术服务。

为明确双方的权利和义务，
甲乙双方本着平等自愿的原则，经协商一致，特订立本协议书。

第一条手术服务内容
1.1 乙方将为甲方提供以下拔牙手术服务：_____________________。

1.2 乙方保证手术由具有相应资质的医生执行，并使用符合医疗标准
的器械和材料。

第二条手术风险告知
2.1 乙方已向甲方充分告知拔牙手术可能存在的风险，包括但不限于：感染、出血、肿胀、疼痛、牙槽骨损伤等。

2.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿承担手术可能带来的后果。

第三条手术费用
3.1 甲方同意支付乙方拔牙手术费用共计人民币（大写）：
_____________________。

3.2 甲方应在手术前一次性支付上述费用，乙方在收到款项后出具正
式收据。

第四条双方的权利和义务
4.1 乙方的权利和义务：
4.1.1 乙方有权按照本协议约定收取手术费用。

4.1.2 乙方有义务按照医疗规范为甲方提供安全、有效的拔牙手
术服务。

4.2 甲方的权利和义务：
4.2.1 甲方有权要求乙方提供符合医疗规范的拔牙手术服务。

4.2.2 甲方有义务按照乙方的要求配合手术，并按时支付手术费用。

第五条违约责任
5.1 如乙方未能按照本协议约定提供拔牙手术服务，应承担相应的违
约责任。

5.2 如甲方未能按照本协议约定支付手术费用，应承担相应的违约责任。

第六条争议解决
6.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

6.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条其他
7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________
日期：____年____月____日
乙方盖章：_____________________
代表签字：_____________________
日期：____年____月____日。