高处作业安全确认表
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□带电作业
□悬空作业
□抢救作业
□一般高处作业：
作业前确认人（监护人、作业负责人）：
序号
确认内容
是否符合要求
监护人签字
作业负责人签字：
1
作业方案办理
2
登高作业审批表
3
作业平台
4
栏杆
5
安全网搭设
6
作业工具
7
安全用电
8
人行走道
9
其他
作业后确认人（作业人员、监护人、作业负责人）:
序号
确认内容
是否符合要求
作业人员
监护人
负责人
1
两清：清点工具、零件、妥善保管，清理现场，设备遮盖加封，因检修拆除或移位的安全防护设施必须予以复位。
2
四查：查现场有无遗留火种；查沟、坑、孔、洞盖板，围栏是否齐全；查拆开的管道、阀门口封堵是否良好；查检修用电源是否断开或者拆除。
高处作业安全确认表
高处作业安全确认表（正面）
高处作业时间
作业人员
高处作业的级别：
□一级高处作业（2～5m）
□二级高处作业（5～15m ）
□三级高处作业（15～30m）
□特级高处作业（30m以上）
□特殊高处作业：
□强风作业
□异温作业
□雪天作业
□雨天作业
□夜间作业
□悬空作业
□抢救作业
□一般高处作业：
作业前确认人（监护人、作业负责人）：
序号
确认内容
是否符合要求
监护人签字
作业负责人签字：
1
作业方案办理
2
登高作业审批表
3
作业平台
4
栏杆
5
安全网搭设
6
作业工具
7
安全用电
8
人行走道
9
其他
作业后确认人（作业人员、监护人、作业负责人）:
序号
确认内容
是否符合要求
作业人员
监护人
负责人
1
两清：清点工具、零件、妥善保管，清理现场，设备遮盖加封，因检修拆除或移位的安全防护设施必须予以复位。
2
四查：查现场有无遗留火种；查沟、坑、孔、洞盖板，围栏是否齐全；查拆开的管道、阀门口封堵是否良好；查检修用电源是否断开或者拆除。
高处作业安全确认表
高处作业安全确认表（正面）
高处作业时间
作业人员
高处作业的级别：
□一级高处作业（2～5m）
□二级高处作业（5～15m ）
□三级高处作业（15～30m）
□特级高处作业（30m以上）
□特殊高处作业：
□强风作业
□异温作业
□雪天作业
□雨天作业
□夜间作业