原发性高血压

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结


论

不同地区、种族及年龄高血压发病率不同 工业化国家较发展中国家高 同一国家不同种族之间也有差异 血压水平随年龄而增高 尤其是收缩期高血压，老年人较为常见 我国患病率特点
降压治疗减少靶器官损害(1)
卒中危险性↓、逆转LVH、CHF↓
冠脉事件发生率、心血管死亡率↓ 难以逆转引起心血管事件的基础病变
冠状动脉粥样硬化、血栓形成
心肌肥厚及纤维化
降压治疗减少靶器官损害(2)
Carter：脑栓塞者(随访2～5年)
死亡率：26％(降压)，46％(未降压)
再发率：14％(降压)，23％(未降压)

不足5％，血压升高是某些疾病的一种临床表现 称为继发性高血压(secondary hypertension)
诊断标准

人群中血压呈连续性分布 正常血压与高血压无明确界限 依据临床及流行病资料人为界定 适用于男女性任何年龄的成人 无公认儿童标准，常低于成人
高血压的定义与分类(WHO/ISH）
动脉硬化
脑梗塞 脑出血
心绞痛 心肌梗塞 猝死 心力衰竭
肾功能衰竭
半身不遂
胸 痛
下肢浮肿
高血压的并发症
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继发性高血压的基础疾病

肾脏疾病
• • • • •
肾小球肾炎
慢性肾盂肾炎
妊娠高血压综合征 先天性肾脏病变 继发性肾脏病变
• • • • • • • •
内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 肾上腺怀变态综合征 甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进 女性长期口服避孕药 经期综合征
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原发性高血压
心血管内科 夏 豪
目的要求

掌

握
原发性高血压诊断 鉴别诊断 基本治疗方法

熟

悉
原发性高血压分型 分 期

了ห้องสมุดไป่ตู้

解
本病发病原理、发展规律
高血压（hypertension)的概念

体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征 可分为原发性及继发性

９5％病因不明，为原发性高血压 (primary hypertension)称高血压病
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国人高血压诊断商榷标准方案(mmHg)
血压水准(分型) 单纯性收缩期高血压 单纯性舒张期高血压 临界高血压 经典型高血压 收缩压 ≥160 130～139 140～159 ＞160 舒张压 ≤90(或95) ≥95(或90) 91～94 ≥95
(或混合性高血压)
重型高血压
180～209
≥210
110～119
1978年WHO高血压诊断标准(mmHg)
血压水准
正常成人 临界高血压 高血压
收缩压
≤140 141～159 ≥160
舒张压
≤90 91～94 ≥95
1996年WHO高血压诊断标准(mmHg)
收缩压
正常血压 轻度高血压 亚组；临界高血压 中、重度高血压 单纯收缩期高血压 亚组：临界 ＜l40 140～180 140～160 >180 >l40 140～160
≥120
按年龄组诊断高血压的标准(mmHg)
血压水准(分型)
正常 临界高血压 高血压
17～40岁
＜140/90 ≥140/90 ≥160/95
41～60岁
＜150/90 ≥150/90 ≥160/95
＞60岁
＜160/90 ≥160/90 ≥175/95
流行病学
50
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40 30 20 10 0


血管内皮功能异常、胰岛素抵抗(insulin resistance)
其他：肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁、低钾
高血压的病理

早期CO、小动脉张力增加 全身小动脉病变（血管重构
remodelling）
促进AS形成及发展（中、大动脉）

最终靶器官损伤（心、脑、肾、视网膜）
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动脉疾病。
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舒张压下降5～6mmHg
90～99
100～109 110～119 ≥120
JNC Ⅵ高血压诊断标准(mmHg)
血压水准(分型) 最佳 正常 收缩压 ＜120 ＜130 舒张压 ＜80 ＜85
正常高限
高血压 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期
130～139
85～89
140～159 160～179 ≥180
90～99 100～109 ≥110
临床类型

恶性高血压 高血压危象 高血压脑病
老年人高血压
恶性高血压

1%～５％病例 机制不清，与治疗相关 肾小动脉纤维样坏死 发病较急骤，多见于中、青年 血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿 肾损害：蛋白尿、血尿及管型尿，肾功能不全 进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳 死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭
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77.3%
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实验室检查

原发性高血压诊断、了解靶器官功能状态、并正确选择治疗药物

血、尿常规，肾功能、血尿酸、脂质、粮 电解质、心电图、胸部X线和眼底检查


用于对继发性高血压的鉴别诊断，所需作的相应实验室检查
继发性高血压的基础疾病
• • • • • •
血病变 主动脉缩窄
多发性大动脉炎
颅脑病变 脑肿瘤
• • • •
其他 高原病
红细胞增多症
高血钙 药物 如糖皮质激素
颅内压增高
脑外伤 脑干感染
高血压病危险分层
血
危险因素和病史 无其它危险因素 1 极 低 危
压（mmHg）
2 极 中 危 3 极 高 危
眼底检查

Keith-Wagener眼底分级法

I级：视网膜动脉变细、反光增强

II级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫
III级：上述血管病变基础上眼底出血、棉絮状渗出


IV级：上述基础上出现视神经乳头肿
动态血压监测

敏感、客观地反映实际血压水平



正常人血压昼夜波动，双峰一谷 无统一值：24小时平均血压值＜130/80mmHg 白昼均值＜135/85mmHg；夜间＜125/75mmHg 夜间血压均值比白昼降低不及10％，节律消失 中、轻度者血压波动与正常类似，水平较高 伴明显靶器官损害或严重者其血压节律消失 诊断“白大衣性高血压”，判断高血压严重程度 指导治疗和评价疗效；诊断发作性高血压或低血压
治 疗手段
非药物治疗 药物治疗
血压下降
高血压非药物治疗
合理膳食
运动
禁烟
限酒
精神舒畅
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Moser和Herbert荟萃分析
降压治疗CHF52％，LVH35％
Kannel：LVH逆转者心血管死亡率25％
治疗目标
目的：↓总心脑血管病死亡率和病残率
处理危险因素及有关的临床情况
目标：“正常”或“理想”水平
危险性高，更应达标
疗效评价法
血压下降绝对值：最简单 血压下降百分比：略微精确 血压下降与不良反应：更精确 降低心血管事件：金标准 治疗终点血压：最实用、最符合逻辑
类别 理想 正常
正常高值
收缩压（mmHg) ＜120 ＜130
130～139
舒张压（mmHg) ＜80 ＜85
85～89
1级(轻度) 亚组：临界 2级(中度) 3级(重度) 单纯SBP 亚组：临界
140～159 140～149 160～179 ≥180 ≥140 140～149
90～99 90～94 100～109 ≥110 ＜90 ＜90
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12个危险因素
3个以上危险因素 或TOD
中 危
高 危
中 危
高 危
极高危
极高危
ACC
极高危
极高危
极高危
TOD：靶器官损害；ACC：有关的临床情况
降压治疗对预后的影响
抗高血压治疗可以推
迟动脉粥样硬化的发生 完全去除由血压升高产 生的卒中危险性，制止 或使高血压所造成的心
血管病变部分逆转，缓
解由高血压引起的冠状
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世界10～20%，西方国家20%以上，亚洲国家15%左右
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1959~1979年的20年间，增加100多万/年 l 980~l99l年的l2年间，增加300多万每年 我国“高人”现患人数已逾1亿 现存脑卒中600多万，新发l50万/年，卒中死亡世界第二位
高血压危象

周围血管阻力突然 ，血压 临床表现

头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等
心绞痛、肺水肿或高血压脑病

血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高 发作一般历时短暂，可迅速好转，但易复发 发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高
高血压脑病

急性脑血液循环障碍 过高血压突破脑血管调节机制 脑灌注过多 液体
舒张压
和＜90 或90～105 或90～95 或>l05 和〈90 和<90
JNC Ⅴ高血压诊断标准(mmHg)
血压水准(分型) 正常 正常高限 高血压 收缩压 ＜130 130～139 舒张压 ＜85 85～89
Ⅰ期(轻度)
Ⅱ期(中度) Ⅲ期(重度) Ⅳ期(极重度)
140～159
160～179 180～209 ≥210
城市高于农材 北方高于南方 高原少数民族地区较高 男女两性高血压患病率差别不大 青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性 10月8日“全国高血压日” （98）


病因及发病机制

病因尚未阐明
血压调节 急性调节：压力感受器及交神经活动
慢性调节：RAS及肾脏对体液容量调节

遗传学说 RAS、钠与高血压、精神神经学说
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临床表现

一般临床表现、靶器官损害、特殊表现



一般表现：起病缓慢、常无症状 头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣 与血压水平不一定相关 A2亢进、主动脉瓣区SM或收缩早期喀喇音 脏器损害和功能障碍的一系列症状 特殊表现：高血压危象
高血压
渗入脑血管周围组织脑水肿、颅内压增高

临床表现

严重头痛、呕吐、神志改变 轻者烦躁、意识模糊 严重者抽搐、昏迷
老年人高血压

年龄超过60岁

半数以上收缩压升高


部分由中年高血压延续而来
靶器官并发症较为常见 血压波动与体位性低血压
诊断与鉴别诊断

诊断有赖于血压的正确测定 进一步检查有无引起高血压的基础疾病存在 评估危险因素、靶器官损害、临床疾病