入台证申请书

居民身分證號
與申請人關係 出生 年月日
月 年(西元) 日
隨 同 親 屬 資 料
姓名
性 □男 別 □女
居民身分證號 出生 年月日
與申請人關係
年(西元) 月 日
姓名
性 □男 別 □女
居民身分證號 出生 年月日
與申請人關係
年(西元) 月 日
姓名
性 □男 別 □女
居民身分證號
與申請人關係
收件號：
大陸地區人民來臺從事個人旅遊申請書
一、最近 2 年內所拍攝、直 4.5 公分且橫 3.5 公分、 脫帽、未戴有色眼鏡、 五官清晰、不遮蓋，足 資辨識人貌，人像自頭 頂至下顎之長度不得小 於 3.2 公分及超過 3.6 公 分，白色背景之正面半 身薄光面紙彩色照片， 且不得修改或使用合成 照片。 二、照片背面請書寫姓名、 出生日期。
料 大陸居住 地址
隨同親屬 人數 □臺中市第一服務站 □金門縣服務站 □高雄市第一服務站
人(應檢附隨同親屬名冊)人 Nhomakorabea點
領 證 地 點
□臺北市服務站 □花蓮縣服務站
申 報 事 項
一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區， 犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。 二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，另具有人大代表、政協委 員或台辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身分或 虛偽申報，應負法律責任。 □申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於 。 □申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於 。
年
月
日
文
請黏貼效期尚餘 6 個月以上之 大陸居民往來臺灣通行證影本 （大陸居民身分證及通行證簽注頁影本請黏貼於背面）
併
大陸組團社名稱
申請人設籍區域 □北京市 □廈門市 □上海市 出生 日期 省 （市） 縣 （市） 學 年（西元） 居民身 月 日 分證號 歷 性別 □ 男 □ 女
共 計
中文姓名
(請用正體字)
大陸居民身分證正面影本黏貼處
大陸居民身分證背面影本黏貼處
全戶戶口簿黏貼處
大陸地區隨同親屬名冊
申 請 人 資 料
姓名 居民身分證號 出生 年月日
月 年(西元) 性 日別
出生 年月日
月
年(西元) 性 日別
□男 □女
姓名
□男 □女
居民身分證號 出生 年月日
與申請人關係
年(西元) 月 日
姓名
性 □男 別 □女
申 請
出生地
□滿 20 歲且有相當新臺幣 20 萬元以上存款 (1) □滿 18 歲以上在學學生(4) □滿 20 歲且有大陸地區銀行核發之金卡證明 (2) □(1)(2)(3)之隨行直系血親及配偶（5） 申請資格 □滿 20 歲且年工資所得相當新臺幣 50 萬元以上 (3) 人 是否為臺灣 □ 是 現 職 聯絡電話 人民之配偶 □ 否 資
申請日期： 行
日期
程：
行程
天 年
夜 月 日起至 年 月 日止
備註 聯絡人電話/住址
旅程日期：
起程(機場/航班/起飛及預定抵台時間) 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 預定行程及住宿飯店 返程(機場/航班/起飛及預定抵台時間)
條
碼
編
號
請
勿
污
損
大陸居民身分證正面影本黏貼處
大陸居民身分證反面影本黏貼處
大陸居民往來臺灣通行證簽注頁黏貼處
以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。
申請人：
（簽章） 入出國及移民署審核欄
代申請人：
（簽章） 代辦旅行社
註冊 編號 公司及負責人戳記
大陸地區人民申請來臺從事個人旅遊行程表
大陸地區人民緊急聯絡人資料
緊急聯絡人姓名： 電話： 手機： 住址： 與申請人之關係： 協助事項： (請親自簽名) 性別：
一、我確認申請人之身分無虛偽不實情事。 二、我願意當申請人在臺遇突發事故時，作為緊急聯絡人，協助處理後續相關 事宜。 三、我願意當申請人在臺發生逾期滯留情事，配合相關機關聯繫有關協尋事宜。 四、如申請人在臺逾期不歸，我同意 3 年內不得申請赴臺活動。