医患纠纷协议书模板

【医患纠纷协议书】
甲方（医疗机构）：_________________________
地址：_________________________
法定代表人：_________________________
联系电话：_________________________
乙方（患者或其家属）：_________________________
姓名：_________________________
性别：_________________________
年龄：_________________________
住址：_________________________
联系电话：_________________________
鉴于甲乙双方于____年__月__日因以下医疗纠纷产生争议，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：
一、纠纷事实
1. 患者于____年__月__日至____年__月__日在甲方处住院/门诊治疗，诊断为：（此处简述患者病情及诊断结果）。

2. 在治疗过程中，甲乙双方因以下问题产生争议：（此处列举争议的具体事项）。

二、协议内容
1. 甲方同意对乙方进行如下补偿：（此处列举补偿内容，如医疗费用、误工费、
精神损害抚慰金等）。

2. 甲方同意在协议签订后__个工作日内支付上述补偿款。

3. 双方同意在甲方支付补偿款后，因本次医疗纠纷产生的所有争议即告终结。

4. 乙方承诺在收到甲方支付的全部补偿款后，不再以任何理由和方式向甲方主张
权利。

5. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

三、违约责任
1. 若甲方未按本协议约定支付补偿款，乙方有权要求甲方履行支付义务，并可依
法向人民法院提起诉讼。

2. 若乙方违反本协议约定，向甲方主张权利，甲方有权依法追究乙方的法律责任。

四、争议解决
1. 本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方
均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

五、其他
1. 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

2. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（盖章）：_________________________
乙方（签字）：_________________________
签订日期：____年__月__日。