血液质量与安全管理方案

一、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度
1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，准确无误方可输血。

凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：
(1)标签破损、字迹不清：
(2)血袋有破损、漏血；
(3)血液中有明显凝块；
(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；
(5)血浆中有明显汽泡，絮状物或粗大颗粒；
(6)血浆层与红细胞界面不清或交界面出现溶血；
(7)红细胞层呈紫红色；
(8)过期或其他需查证的情况。

2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血应尽快输用，不得自行储血。

输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5、输血过程中应先慢后快的原则，前15分钟内先慢，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，一袋血需在4小时内输完，如出现异常情况应及时处理：
1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

6、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：
1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入；
2）核对受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
7）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

7、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。

输血科每月统计上报医务部。

8、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

9、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7天，以便对输血不良反应者追查原因。

10、每月对护理人员进行一次监控并记录。

（附检查表单）
二、感染管理规定
1．布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。

血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区；血液检验和处置室设在污染区；办公区为半清洁区。

2．工作区洁净度的要求: 采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行；血浆置换术环境应在Ⅱ类环境中进行，并配备相应的隔离措施。

3．保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

4．必须严格按国家卫生部《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行操作和管理。

5．进入输血科的血制品及试剂均必须有卫生部或国家医药局颁发的许可证。

6．储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止
污染。

每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物。

7．对感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

8．工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。

接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。

一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理，并向医院感染控制科报告。

9．严格掌握输血（血制品）适应证，节约用血，科学用血，减少血源性感染的机会。

10．废弃的一次性使用无菌医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

11．应严格执行《军队采供血机构建设基本标准》、《军队采供血机构检查验收实施细则》。

三、输血反应登记报告制度
1、凡接到临床反映有输血反应者，应妥善处理并报告上级主管领导，科室指派专人妥善保管有关的各科原始资料，因输血器引起的不良反应要对该输血器及检验所用血样管等暂时封闭保留，以备检验。

2、记录发生输血反应患者的科室、姓名、血型、ID号、输血史、妊娠史，所输血制品的名称、输入号、反应的症状、处理方法、结果等。

3、及时收回因输血反应未输完的血制品，重复正反定型和交叉配血，必要时进行抗体检测和细菌学检测。

4、发现病人有特殊抗体需要继续输血者，要进一步寻找合适血型及献血者配型。

5、将检测结果及时反馈给临床医师对症治疗。

四、感染知识培训制度
1、培训制度
（1）为有效控制本科室感染，科室所有成员均应接受有针对性地参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，及时学习掌握职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章制度。

（2）医院感染专职人员应积极参加国家、军队及省市卫生行政部门组织的业务培训和学术交流，了解医院感染管理工作及理论的进展，每年学习时间不少于15学时。

（3）医务人员要积极参加医院组织的各类医院感染知识培训，使其掌握本岗位最新医院感染管理标准及要求。

参加培训时间每年不少于6学时。

新上岗人员进行医院感染知识岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

（4）科室应定期组织全科医务人员针对本科室感染知识的再培训，并进行考核。

2、培训内容
（1）全科人员
①职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度标准等。

②医院感染基本概念，预防和控制医院感染的目的、意义。

③医疗废弃物管理。

④职业防护基本知识及锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预
防。

⑤无菌技术操作、消毒隔离常识等预防医院感染的知识。

⑥侵入性操作相关医院感染的预防。

⑦一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。

⑧医技人员应掌握本科室感染监测的相关知识。

（2）卫生保洁人员
①消毒、灭菌、隔离基本知识，包括消毒剂的选用，手的清洗与消毒。

②消毒器械的正确使用。

③清洁程序与自身防护。

④医院各类物体表面的消毒和废弃物分类、转运、储存与处理。

（三）、环境卫生的清洁及消毒制度
1、环境卫生的清洁
医疗机构内的环境表面主要分为两大类：一是医疗表面（如医疗仪器按钮或把手、推床、牙床等）；二是卫生表面（如地板、墙南、桌面等）
（1）医疗表面的清洁
①进行医疗表面清洁时，穿戴好个人防护装备。

②每天工作开始前和结束后对医疗表面进行湿式擦拭，可以适当加入清洁剂。

③特殊的仪器（如血液成份分离机、全自动配血仪、酶免分析仪、生化仪等）要提供维护和保养说明，内容必须包括仪器适合使用的消
毒剂、是否防水、一旦污染如何去除等内容，粘贴在仪器表面显眼位置。

④一般的低危医疗仪器(如听诊器、血压计、仪器按钮和把手等)日常首先进行清洁，之后可以使用低效消毒剂，如60-90%的乙醇或异丙醇。

⑤实行覆盖保抗法。

如在进行采血时，要求治疗巾等一人一更换。

⑥发现医疗表面有明显的患者的血液、体液污染时，应先采取“覆盖消毒”后，再采用清水擦抹清洁。

⑦清洁医疗表面的抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗表面。

不同区域的抹布应做到专区专用。

（2）卫生表面的清洁
①进行卫生表面清洁时，穿戴好个人防护装备。

②手很少接触的表面，如墙面和天花板，每周清洁1-2次，如地面每日采用湿式打扫，若有血液等污染时要进行消毒后再进行清洁。

③手经常接触的表面，如桌面、工作台面、门把手、灯开关等，每日进行常规的清洁，必要时进行消毒，再采用清水清除残留消毒剂。

④不同区域的抹布和拖把应做到专区专用，并用颜色加以标记，用后洗净，必要时还需消毒后再洗净，悬挂晾干，备用。

2、环境的消毒
（1）空气的消毒：采用物理的方法对污染的空气进行消毒处理
①开窗通风换气，每次通风时间在30min以上。

②紫外线消毒，紫外线强度不得低于70uW/cm2，照射时间30min，必须在空态下实施。

③臭氧消毒，采用20mg/m3浓度的臭氧，作用30min，对自然菌的杀灭率达到90%以上。

臭氧消毒，必须是在封闭空间，且室内无人条件下进行，消毒后至少30min后才能进入。

④空气净化消毒器（机），按产品说明书进行安装、使用；使用时环境应清洁，关闭门窗。

本消毒设备可在动态下使用。

（2）血液、呕吐物等污染环境卫消毒
①先用蘸有浓度为5000mg/l有效氯含氯消毒剂溶液的布或卫生纸覆盖在血液、呕吐物等上，作用时间30min后，用覆盖物包裹血液、呕吐物等，一起丢入黄色医疗废物专用袋，按感染性医疗废物处置。

（由于经血液传播的病毒大多为亲脂类病毒所以更建议用乙醇溶液作为消毒剂）
②以血液、污物为中心，从外围2m处，由外向内采用蘸有浓度为1000mg/l有效氯含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭，作用30min后再进行清水清洗。

（四）、工作人员手卫生制度
（1）手卫生设施
①洗手设施：各个工作区域应设有流动水洗手设施，并配备非手触式水龙头。

②清洁剂：使用一次性原装的挤压式液体皂，避免使用分装液体皂。

重复使用的承装皂液的容器应每周清洁与消毒。

③干手设施：使用一次性纸巾或风干机等擦（吹）干双手，避免使用共用毛巾擦手造成二次污染。

④快速手消毒剂：不便于洗手的地方应配备快速手消毒剂，如外出采血或献血屋采血。

手消毒剂符合国家标准，并使用一次性包装。

（2）手卫生应遵循的原则
①当手部有血液或其他体液等肉眼可见污物时，应用皂液和流动水洗手。

②手部没有肉眼可见污染时，宜使用快速手消毒剂清洁双手代替洗手。

③不同献血员之间，采血者应用快速手消毒剂清洁双手。

④在做任何操作前，要保证手干燥。

（3）洗手和手消毒方法（先洗手后消毒）
六步洗手法（见各室洗手池上图例）
①第一步：掌心对掌心搓揉。

②第二步：手指交叉掌心对手背搓揉。

③第三步：手指交叉掌心对掌心搓揉。

④第四步：双手互握搓揉手指。

⑤第五步：拇指在掌中搓揉。

⑥第六步：指尖在掌心中搓揉。

普通手消毒法
①取适量的快速手消毒剂于掌心。

②按上述六步洗手法步骤进行揉搓。

③揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

（４）手消毒效果的监测
①监测要求：每月对献血屋或外出等采血者抽查，进行手消毒效果的监测。

②监测方法：被检人洗手消毒后五指并拢，用浸有无菌营养肉汤的棉拭子（由检验科微生物室领取）在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm2）。

并随涂擦同时转动棉拭子，然合，用灭菌剪刀剪去操作者手接触部位（或用洒精灯火焰烧烤），将棉拭子一端投入10ml无菌营养肉汤试管中送检。

（五）一次性医疗用品及耗材的管理规定
1、物资请领、管理负责人：吴新光。

2、入库储藏
（1）接收者必须进行质量验收。

查验产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。

（2）建立帐册、分类登记。

记录每次到货的时间、产品名称、数量、规格、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。

（3）储存条件。

①耗材（如血袋、P-2000、CS-3000）：储存于阴凉干燥、通风良好的房间。

②无菌用品（如消毒棉球）：每周一由当班人员送至供应室消毒，领回后存放于无菌用品存放柜内；柜内环境要求干燥、清洁无尘，通
风良好，按生产日期或消毒日期的先后使用。

3、出库记录
（1）耗材出库记录：出库者应记录出库产品名称、规格、数量、出库时间、经办者签字。

（2）物资管理负责人要保证物资的充沛，及时补充。

4、使用后一次性医疗用品的处理
必须按规定分类进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

（六）医务人员职业卫生防护制度
1、树立标准预防的观念，并在工作中认真落实
（1）“标准预防”概念：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，无论是否有明显的上述物质污染或是否接触破损的皮肤与粘膜，凡接触者，都采取毒、隔离等措施的预防方案。

（2）“标准预防”的基本原则：
①医学防护是本着对病人和医务人员共同负责的原则，强调双向防护，既要防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。

②既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播。

③根据疾病主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气和呼吸道隔离、微粒隔离等。

④医院各类工作人员必须正确掌握各级防护标准、各种防护物品的使用方法；防护措施应适当，防止防护不足和防护过度。

2、工作人员必须严格执行各项措施和正确使用防护用品。

（1）严格落实手卫生制度，按规定要求进行洗手或手消毒，正确使用手套。

（2）防止锐器损伤
①医务人员在进行侵袭性（有创性）操作过程中，要保证充足的光线，并严格按规程操作，防止被各种针具、刀片、破裂安瓿等医用锐器刺伤或者划伤。

②使用后的锐器必须直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，锐器盒要有明显标志。

③禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

④在采血后留样时，要注意安全，避免刺到手。

若发生暴露事件要及时处理。

3、防护应与消毒、隔离措施共同实施。

（1）被血液、体液、分泌物等污染的医疗用品、仪器设备要及时进行正确有效的消毒处理。

（2）防护用品被严重污染时，要立即更换。

重复使用的用品应进行有效的消毒或灭菌处理。

（3）工作环境被污染后必须及时进行消毒处理，必要时进行消毒效果监测。

（4）严格按规定处理医疗废物。

处理废物时，严禁用手直接抓取医疗废物，尤其是不能将手伸入垃圾袋中向下压挤医疗废物。

输血全过程检查表单
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年月日。