右心室扩大体格检查病历书写

右心室扩大体格检查病历书写
病历书写：
患者基本信息：
住院号：XXXXX就诊日期：XXXXX就诊科室：心血管科门诊/住院号：住院
主诉：咳嗽、气短
现病史：患者主诉咳嗽、气短，咳嗽呈阵发性，有时伴有咳痰及活动后气促，近1个月来无明显诱因下出现，休息后症状可减轻，无胸痛、胸闷等不适感。

患者平素体健，未有类似病史。

在上述症状出现后，患者曾自行服用感冒药物治疗，效果欠佳。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病。

无手术史。

个人病史、家族病史一般，无服药史。

个人史：患者平素饮食规律，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

家族病史：父母及兄弟姐妹无类似疾病。

体格检查：
头部：头颈血管未见异常，头发无脱落
颈部：颈软，颈动脉无异常
心肺听诊：心率齐，心音正常，未闻及心杂音，肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，胸廓无畸形变形。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，无肿块。

四肢：无肿胀、水肿，上下肢无明显畸形或红肿。

初步诊断：右心室扩大
意见与计划：
考虑到患者主诉的咳嗽和气短，以及体格检查中发现的右心室扩大，需进一步检查确诊。

建议以下检查：
1.心电图：评估心律、传导、心肌肥厚指标等。

2.胸部X光片：评估心脏形态、心肺指标等。

3.心脏彩超：明确心脏功能状态、结构及心腔大小。

4.血液检查：检查心肌酶谱及心脏相关激素水平。

5.心功能评估：包括心功能分级评估和运动耐量评估等。

6.心导管检查：如有必要，在做好风险评估和充分沟通的情况下，进行冠脉造影等检查，以明确病变情况。

以上检查结果出来后，结合患者的临床表现和检查结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、改善生活方式、康复训练等，并定期随访评估疗效。