急性硬膜下血肿39例临床治疗体会

急性硬膜下血肿39例临床治疗体会
摘要】目的：探讨急性硬膜下血肿手术治疗。

方法：选取2013年1月～2014
年12月收治的急性硬膜下血肿患者39例临床治疗资料进行分析。

结果：手术治
疗存活27例，非手术治疗存活12例，死亡7例，家属放弃治疗2例。

预后良好14例，轻残7列，中残6例，重残3例，植物存活2例。

结论：急性硬膜下血肿患者，病情发展迅速，确诊后应尽快手术治疗。

迅速解除脑受压和减轻脑缺氧是
提高手术成功率和患者生存质量的关键。

【关键词】急性硬膜下血肿；保守治疗；手术治疗
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）08-0174-02
急性硬膜下血肿是常见的继发性脑损害，约占颅脑损伤的5％，占外伤性颅
内血肿的30％左右，常与脑挫裂伤、脑内血肿并存。

颅内出血积聚于硬脑膜与蛛
网膜之间的腔隙内，所形成的血肿称之为硬膜下血肿。

该部位血肿占颅内血肿60％～70％。

其中多发者约占30％，两侧者占15％，极易突然恶化。

且具有一
定特征性变化，必须注意此种伤员的救治[1]。

选取2013年1月～2014年12月
收治的急性硬膜下血肿患者39例临床治疗方法分析如下。

1.资料与方法
1.1 一般资料
选取收治的急性硬膜外血肿患者39例，男26例，女13例，年龄10～70岁，平均年龄33.5岁。

致伤原因：交通肇事伤24例，坠落伤6例，打击伤9例。

临
床表现:头痛39例，偏瘫23例;血肿量:30ml以下5例，30～50ml16例，50ml以
上者18例。

1.2 方法
1.2.1非手术治疗下列情况可在密切观察病情变化、动态CT监测下，采用非
手术治疗：①意识清楚，病情稳定，无局限性脑受压致神经机能受损，生命体征平稳。

②CT扫描血肿30 m1以下，中线移位小于0.5 cm，脑室、脑池无显著受压。

③颅内压监护压力在25～30 mmHg以下。

④高龄、严重的心肺功能障碍、
脑疝晚期双侧瞳孔散大、无自主呼吸者。

1.2.2手术方式①骨窗或骨瓣开颅血肿清除术：是治疗急性硬膜下血肿最常
用的手术方式，适用于病情发展快，血肿定位明确，血肿以血凝块为主，钻孔探
查难以排出或钻孔冲洗引流过程中新鲜血液不断流出者。

②内减压术：适用于严重的复合性硬膜下血肿，术前已经形成脑疝者。

急性硬膜下血肿伴有严重的脑挫
裂伤和脑水肿或脑肿胀时，经彻底清除血肿及破碎的脑组织，脑压仍不能缓解，
常需切除颞极及额极，进行内减压[2]。

③颞肌下减压术：一般多行单侧减压，
必要时可行双侧颞肌下减压。

咬除颞骨鳞部及部分额骨及顶骨，骨窗可达8～10 cm，然后放射状剪开硬膜达骨窗边缘，颞肌筋膜不予缝合，以充分减压。

④去
骨瓣减压术：即去除骨瓣，敞开硬脑膜，仅将头皮缝合以便减压。

大骨瓣去除后，由于脑膨出导致的脑移位、变形和脑脊液流向紊乱，早期可致局部水肿加重，脑
结构变形，增加神经缺损，晚期可导致脑软化、积液、穿通畸形及癫痫等并发症，应严格掌握指征。

2.结果
手术治疗存活27例，非手术治疗存活12例，死亡7例，家属放弃治疗2例。

预后良好14例，轻残7列，中残6例，重残3例，植物存活2例。

3.讨论
急性硬膜下血肿产生于常见的几种受伤因素。

对冲性损伤，一种是暴力作用
于一侧颞顶部，极易造成对侧额颞顶部的硬膜下血肿；另一种是暴力作用于一侧
的顶枕部，造成同侧或对侧额颞底部血肿。

冲击性损伤，暴力作用于颢顶或顶枕部，此部位形成血肿，其血肿形状与对冲性损伤所形成的血肿相同，于硬膜下呈
窄长镰刀状，部分以月芽状。

虽然对侧早期无血肿，同样有较重的脑挫伤。

冲击
对冲联合损伤，临床常见的损伤机制，是有一种暴力，相同的瞬间作用于不同的
部位，导致不同时间内出现对冲点额极或颢极或额颢极的挫裂伤，水肿液化伴有
迟发脑内血肿和暴力点部位的硬膜下血肿。

这种损伤易造成临床不同部位重复手术。

部分开放性颅脑伤，有时亦出现硬膜下血肿，还有不常见的其他原因。

急性硬膜下血肿是外力造成的广泛脑挫裂伤，并使脑凸面或额颞极及底面浅
部血管破裂出血所致，常见损伤的血管是大脑凸面上浅、中浅和下浅静脉组，同
时部分是颞前、顶后、颞后动脉，尤其靠近大脑外侧裂附近及覆盖此区的血肿下
的小动脉出血更常见，脑半球表面穿过硬脑膜下腔引流入静脉窦的桥静脉。

由这
种出血造成者，血肿形成时间短且迅速增大，静脉回流障碍性脑水肿明显，脑急
性受压症状典型。

有时出血来源于静脉窦，多伴有颅骨骨折，出血较多，血肿形
成较快。

以上出血部位形成血肿导致颅内占位，中线结构移位，严重者脑肿胀，
造成皮质静脉广泛阻塞，动脉搏动减弱，脑实质发面团样膨胀。

导致脑细胞部分
功能不可逆性损害，同样容易产生继发脑干损伤。

急性硬膜下血肿除脑实质损伤
较重外，自由基和神经介质及肽类物质在脑实内含量增高，不仅脑局部损害加重
而且经血循环对其他脏器亦有影响，同时易发生心律紊乱和心功能不全[3]。

此类血肿与急性硬膜外血肿症状基本相似，而急性硬膜下血肿临床症状显著
且严重。

伴有迅速恶化的特点。

伤后1～2h进入濒死状态。

多数患者就诊时朦胧
及浅昏迷，迅速进入昏迷，且持续时间长，昏迷加重。

中间清醒期极少见。

颅内
压增高症状比较明显，同样有呕吐、误吸等。

可有局灶性轻偏瘫等，经常发生天
幕切迹疝或枕骨大孔疝或中心疝。

当发生一侧天幕疝时，先由一侧瞳孔进行性散
大很快出现双侧瞳孔散大。

同时产生中枢性呼吸衰竭。

一侧或双侧锥体束征阳性。

生命体征不稳产生较早，尤其血压偏低甚至休克。

【参考文献】
[1] 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，169.
[2] 江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南.上海：第二军医大学出版社，2007，25.
[5] 沈宏,杨小锋,刘伟国,等. 急性硬膜下血肿近期预后因素分析[J]. 中华神经外
科杂志,2002, 18(6):402-404.。