肺栓塞诊疗治疗专家讲座

肺栓塞诊疗治疗
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非ST段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞判别：
急性肺栓塞心电图主要是右心负荷增加表现，主要表 现为： 1.完全或不完全性右束支传导阻滞； 2.肺性P波； 3.S1Q3T3 4.往往还能够出现在V1-V4胸前导联T波倒置，不过这 种T波倒置是伴随导联由右向左存在由深向浅改变。
结合病人VTE危险原因、下肢DVT和心电图动态改变 进行判别
对于高危结肠癌外科手术患者，通常在术前或 术后12小时进行低分子肝素钙抗凝，用一个剂 量即可。
使用时间应该取决于患者VTE危险程度，普通 是两个星期，最长能够延长到35天左右，
注意评价患者是否合并高出血风险，假如出血 风险高，应该进行物理预防，等候出血风险降 低后联合药品预防。
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(1)既往PTE或DVT病史，1.5分 (2)心率＞100次/分，1.5分； (3)近期手术或者卧床，1.5分； (4)DVT临床体征，3分； (5)诊疗为其它疾病可能性小于PTE，3分；咯血，1分； (6)肿瘤，1分。
预测可能性分级： 低度可能0~1分 中度可能2~6分 高度可能≥7分 对PTE阳性预测值分别为4% 21% 67%
脑出血是溶栓禁忌症。
肿瘤病人怀疑肺栓塞，而又无法行影像检验时怎 样确立诊疗？
第一，肿瘤病人引发肺栓塞主要以血栓为主而非瘤栓； 第二，肿瘤病人本身往往D-dimer是高，所以不适适用来判别肿瘤患者
是否存在肺栓塞。 假如其它检验都不能做，就只能做下肢静脉彩超，假如确定是DVT，结
合病人临床表现，能够诊疗肺栓塞。
为排除肺栓塞而做肺部血管增强扫描有什 么注意事项？
CT检验不是作为排除肺栓塞检验，还是要首先进行临 床可能性评定等办法来评定。
只有肺栓塞高度可疑病人可做CT。 因为放射剂量大，对于妇女尤其是妊娠病人慎用。 肾功效不全、造影剂过敏患者应慎用。
长久抗凝患者手术前后怎样应用：
手术前5天能够停华法林 手术前3天加用低分子肝素2天 手术前1天停低分子肝素 手术当日通常恢复用华法林，在此期间应监测INR 。
对于大面积肺栓塞，不溶栓只抗凝能够吗？
还是应该权衡病人病情危重程度和出血风险，假如病情危重而出 血风险低，还是应该进行溶栓治疗，反之可暂时抗凝治疗，随病 情演变再决定是否进行溶栓。
对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，怎样把握？ 床旁下肢静脉超声或心脏超声，假如阳性可考虑进行溶栓。
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溶栓适应症：
急性大面积PTE，尤其是血流动力学不稳定者； 原有心脏疾病急性次大面积PTE引发循环衰竭
者； 危重复发性PTE； 急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭
也可尝试进行，但当前还未循症医学证据。
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肺栓塞二次溶栓指征及反指征？ 二次溶栓时机及方法？
通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次；
治疗中应亲密观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有没有出血情况， 尤其是手术部位。
围手术期如必需溶栓治疗者应延缓，必要时采取导管碎栓、取栓、局部 溶栓介入治疗方法。适应症 (1)在术后2周； (2)有出血潜在危险。
另外可放置腔静脉滤器，但应该慎重。
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急性肺栓塞患者，心脏超声可有那些提醒？
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PTE临床可能性评分方法(Geneva方法)：
(1)PTE或DVT病史，2分； (2)心率＞100次/分，1分； (3)近期外科手术史，3分； (4)年纪60~79岁，1分；
≥80岁，2分； (5)PaCO2＜36mmHg，2分；
36~38.9mmHg，1分； (6)PaO2＜48.7mmHg，4分；
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肺栓塞病人急诊给予首剂低分子肝素皮下 注射治疗有意义吗？
确诊肺栓塞应该进行危险分层，假如属于高危 大面积肺栓塞应该进行溶栓治疗；
对于低危非大面积肺栓塞，应该进行抗凝治疗； 对于中危次大面积肺栓塞应该进行溶栓或者抗
凝治疗。
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介入治疗肺栓塞适应症及并发症：
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外科手术后出现肺栓塞是否需要溶栓？
外科大手术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓。
骨折病人出现肺栓塞，何时能手术？
何时能手术，应该依据出血风险决定。
对于下肢深静脉血栓病人，假如血栓已经 机化，是否需要放置滤网预防肺栓塞？
不需要
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对于外科手术后(结肠癌根治术后)预防深静 脉血栓、肺栓塞低分子肝素钙怎样使用？
对发病时间较长(有时病程难以确定)，如一次溶栓治疗无效无需 进行第二次，不然不但可加重病情，还可引发出血危险。
重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后(通常在第二天)出现上述情况 时进行，溶栓药剂量通常小于首次剂量，药品种类可与首次相同， 但链激酶例外。
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肺栓塞溶栓时间窗：
溶栓越早越好，即使时间窗设为14天，不过有时超出此期限后溶 栓治疗效果依然不错。
求卧床休息10天(已建立有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短)，并保持大便通畅， 防止用力； 当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻度活动(在起床活动时需穿梯度加压弹 力袜或弹力绷带)； 对于下肢或上肢DVT伴有连续性水肿或疼痛者可抬高患肢局部湿热敷； 有焦虑和惊慌症状患者应抚慰并适当使用镇静剂及小剂量抗焦虑药； 有胸痛者可给予止痛剂：吗啡、杜冷丁，发烧咳嗽等予对症治疗； 为预防肺部感染和治疗静脉炎可用抗生素。
肺栓塞诊疗、治疗、预防
丁香园战友qdyyscg
北京协和医院路慰萱教 授微访谈部分精彩总结
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序言
谨以此幻灯片向路慰萱教授致敬，感激路教授 如此精彩回答，让我们收益匪浅
此PPT仅精选了部分回答内容，并尽可能 维持原问答语言，但限于篇幅，对部分提问内 容进行了概括性总结，方便语言更简练，特此 说明。
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心脏超声提醒肺栓塞直接征象：
右房、右室和主肺动脉内血栓征象。
心脏超声对诊疗肺栓塞意义：
心脏超声尤其适合危重或者因为手术创伤而无法移动 病人，对于诊疗有很大帮助；
心脏超声对临床分型和危险分层、评定预后(右室功效 障碍者预后较差)、判别急性PTE和慢性血栓性肺动脉 高压、除外疑似急性PTE急性心肌梗死、主动脉夹层、 心包填塞等其它心脏危重症及指导治疗都有主要价值。
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护理肺栓塞病人要注意哪些问题？
对高度疑诊或确诊PTE患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图、 及动脉血气改变；
对血流动力学不稳定急性大面积PTE患者可收入ICU病房； 限制液体入量，普通控制在约500~1000ml，过分容量负荷将加重右室衰竭； 假如准备溶栓治疗应尽可能防止有创检验及屡次静脉穿刺； 对高度疑诊或确诊下肢近端(髂股静脉) DVT患者，为预防新鲜栓子脱落，普通要
结论：不推荐在抗凝基础上常规使用下腔静脉滤器， 一旦使用，应该终生抗凝。
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关于利伐沙班应用问题：
首先利伐沙班价格昂贵，缺乏测试抗凝活性试验，缺 乏拮抗剂，对于中重度肾功效不全和老年患者资料还 比较少，临床试验和随访时间当前都小于两年，所以 利伐沙班还有待长程用药，对其疗效进行安全性和有 效性观察。
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肺栓塞病人全身静脉溶栓效果不佳，能够 进行介入溶栓吗？
普通情况下，不主张进行介入溶栓
对于溶栓效果不好患者，应该首先确定诊疗是 否明确，是否是慢性血栓性肺动脉高压而非急 性肺栓塞。
肺栓塞病人卧床多长时间？
指南里面强调在有效抗凝情况下，能够尽早活 动。
不过因为中国国情，往往要求病人卧床2周。
如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积肺栓塞，在无出血并发症 时，可进行第二次溶栓；
而对首次溶栓治疗无反应，即有连续血流动力学不稳定和右心功 效不全者(约占8%)，尤其是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞， 当前多推荐介入治疗，经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉 血栓摘除术(病死率和PTE复发率均低于二次溶栓)。
介入治疗适应症为： (1)动脉低血压(收缩压＜90mmHg或较基础血压值下降＞40mmHg)； (2)伴周围低灌注和低氧性休克； (3)需心肺复苏循环虚脱(晕厥)； (4)超声心动图示右心室后负荷增加和/或肺动脉高压； (5)肺泡-动脉血氧分压差增大(＞50mmHg) (6)重症肺栓塞溶栓、抗凝治疗禁忌或失败患者。
心脏超声提醒肺栓塞间接征象： (1)右室壁局部运动幅度降低； (2)右心室和/或右心房扩大； (3)右心室横径/左心室横径增大； (4)右房室内血栓； (5)室间隔左移运动异常； (6)左室腔变小呈“D”字形； (7)近端肺动脉扩张； (8)三尖瓣返流速度增快＞2.8m/s和返流压差＞30mmHg； (9)下腔静脉扩张（吸气时不萎陷）。
第7圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管 中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺损，与管 壁呈锐角)，被梗阻血管增宽。
陈旧性血栓成圆凹形，常附着在血管壁，并与 管壁呈钝角，被梗阻血管变窄，管壁不规则增 厚。
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确诊下肢静脉血栓形成患者围手术期抗凝 问题：
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DVT临床可能性评分方法(Wells方法)：
(1)恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正在进行或已停顿6个月)，1.0分； (2)瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定，1.0分； (3)近期卧床大于3天或12周内接收了全麻或局麻下大手术，1.0分； (4)沿深静脉径路局部触痛，1.0分； (5)腓肠肌、腘窝、大腿肿胀，1.0分； (6)与无症状侧下肢对比，小腿周径增大1cm(标准测量位置在胫骨粗隆下
48.7~59.9mmHg，3分； 60~71.2mmHg，2分； 71.3~82.9mmHg，1分； (7)肺不张，1分； (8)左或右侧膈肌抬高，1分。
预测可能性分级： 低度可能：0~4分
中度可能：5~8分 高度可能≥9分
对PTE阳性预测值分别为： 10% 38% 81%
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PTE临床可能性评分方法(Wells方法)：
为防止UFH、LMWH发生最大抗凝作用出现在大手术后6~8小时，抗凝 治疗可在大手术后12~24小时进行，为便于调整剂量和控制抗凝强度， 一旦发生出血，可用鱼精蛋白有效中和。
推荐首选UFH抗凝治疗(普通肝素不使用首剂负荷量，4小时有检验 APTT)。
假如手术部位有出血应推迟抗凝治疗。 手术后使用抗凝剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。
10cm)，1.0分； (7)患侧下肢凹陷性水肿，1.0分； (8)浅静脉侧支循环(无浅表静脉曲张情况下)，1.0分； (9)有与DVT一样可能性其它诊疗，-2.0分
预测可能性分级：
低度可能＜0分 中度可能1~2分 高度可能＞2分 其对DVT阳性预测值分别为5% 20% 80%
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假如在临床上高度怀疑PTE，不过CTPA阴性，可补 充做下肢静脉CTV或超声，另外有条件可做VQ显像。
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关于脑出血病人肺栓塞处理：
治疗方面应该权衡脑出血和肺栓塞严重程度，假如肺栓塞是致命性，就 应该进行抗凝治疗。
抗凝治疗推荐使用普通肝素，理由是：其作用快，半衰期短，可利用 APTT监测抗凝强度，假如出血可用鱼精蛋白100%中和，这些都优于低 分子肝素。
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安装下腔静脉滤器适应症：
急性下肢近端(或上肢)DVT而存在全剂量抗凝治疗禁 忌症或有出血抗凝并发症患者；
下肢近端大块DVT溶栓治疗前及经充分抗凝治疗后仍 重复发生肺血栓栓塞症患者；
PTE复发高危患者存在全剂量抗凝治疗禁忌症或并发 症；
因CTEPH进行肺动脉血栓内膜剥脱术者。
女性抗凝治疗中出现月经量增多，怎样调整华法 林剂量？
可考虑把抗凝强度减弱，暂时把INR控制在1.5左右。
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CTPA在肺栓塞诊疗中价值：
CTPA属解剖显像，伴随新一代16层和64层等多排螺 旋CT问世(显示1mm层厚、0.6mm间距重建图像对亚 段肺动脉显示率达96%，对5级肺动脉显示率达72%)， 因为敏感性83%(结合CT静脉造影敏感性90%)和特异 性96%，结合一致临床可能性评定，阳性预测值和阴 性预测值高(假如结果与临床可能性评定不一致，需结 合其它检验)，又属无创检验，安全性好，也适合重度 肺动脉高压和老年患者，操作快捷，较经济，已成为 最惯用急性PTE确诊伎俩，基本可替换肺动脉造影。