小儿先天性心脏病手术室快通道麻醉(医学PPT课件)
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BP、HR、BIS、ETSEV 拔管时间
拔管前VT、RR、PETCO2 、
拔管后、回恢复室的Ramsay镇静评分
围术期使用的正性肌力药物、血管活性 药物、调节心率药物。记录回恢复室后 应用的镇静及镇痛类药物
术中是否出现体动、流泪、膈肌抽动
术后是否需二次插管，有无持续高热， 肺部感染
拔管后2h及手术次日回访患儿是否对手 术有记忆，术中及术后有无感知疼痛。
Ⅰ组诱导芬太尼 5μg/kg 切皮、转机前各2.5 μg/kg Ⅱ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续 0.25μg•kg-1•min-1 Ⅲ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续0.50μg•kg-1•min-1 根据血流动力学指标调整吸入七氟烷浓度
低温（30-34℃）体外循环
体外循环中经中心静脉持续输入丙泊酚， 起始速度3.0mg•kg-1•hr-1。平均动脉压 <30mmHg或>70mmHg则下调或上调 1.0mg•kg-1•hr-1 ，体外循环后持续吸入 七氟烷
Ⅱ 44.0±17.5 58.5±12.5* 66.7±5.8* 64.7±4.8* 65.7±3.8* 52.3±9.5 62.0±5.5*
Ⅲ 50.0±15.6 63.3±8.6* 61.8±12.3* 59.6±11.2* 56.5±14.7 46.8±13.3 55.7±13.7
ETSEV Ⅰ 2.9±0.8 Ⅱ 3.6±0.7
Ⅲ 3.0±0.8
1.8±0.4* 2.4±0.4* 2.2±0.3* 1.8±0.1*# 1.7±0.3*$ 1.8±0.4*#
2.2±0.4* 2.0±0.3* 1.9±0.4*
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T13
BIS Ⅰ 69.0±4.7* 67.2±4.9* 67.3±5.6* 73.3±2.3* 81.2±4.4*
Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组
血压（mmHg)
MBP变化趋势
100 80 60 40 20 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 时间点
Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组
心率（bpm)
HR变化趋势
160 150 140 130 120 110 100
T0 T1 T2 T3 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 时间点
临床监测指标
时间点：入睡（基础值T0）、气管插管后(T1)、 切皮(T2)、劈胸骨(T3)、开始转机(T4)、转机 10min(T5)、复温(T6)、停机(T7)、停机 10min(T8)、穿钢丝(T9)、手术结束(T10)、拔 除气管插管（T11）、拔管后0.5h(T12)、拔管 后2h(T13)
64.0±10.9 63.1±12.5 64.0±11.0 64.2±10.6 －
63.3±8.9 62.4±12.6 66.1±10.0 60.7±9.6 －
60.1±9.5 64.5±11.1 54.0±8.5#$ 53.2±10.4# －
78.8±10.1 76.3±13.1 77.8±10.9 78.3±9.9 38.4±8.6
Ⅱ
145.1±15.3* 131.6±13.9 128.1±9.0 135.8±15.8 154.3±13.1*# 153.6±14.7*# 143.4±12.2*
Ⅲ
144.2±10.0* 134.2±11.5 128.3±12.5 124.3±9.7 143.2±19.3* 141.3±17.9* 142.1±15.4*
Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组
BIS和呼出七氟烷浓度
三组患儿BIS值、呼出七氟烷浓度基础 值无显著差异。
组内比较插管后各时间点BIS值均显著 高于基础值。
术中BIS值的最低点均为T5点，BIS值的 最高点均为T7。
手术结束和拔管时三组患儿BIS均值均 为73和接近80。
组内比较插管后各时间点ETSEV值均显 著低于基础值。
身高 （cm）
Ⅰ组 44.8±17.6 99.5±8.6
体 重 病 变 性 别 转 流 时 间 阻断时间 （Kg） （V:A） （M:F） （min） （min）
15.0±3.2 9:1.8±25.4 96.4±15.3 13.7±4.8 9:3
Ⅰ组(n=13) 小剂量芬太尼（10μg/kg ） Ⅱ组（n=12）瑞芬太尼0.25μg•kg-1•min-1 Ⅲ组（n=12）瑞芬太尼0.50μg•kg-1•min-1
麻醉方法
不使用术前药 经面罩吸入8%七氟烷、92%氧气4L/min 连接监测ECG、SpO2、ABP、CVP、BIS 维库溴胺0.1mg/kg ，每45min追加一次
血压（mmHg)
SBP变化趋势
140 120 100
80 60 40 20
0 T0 T1 T2 T3 T4 T8 T9 T10 T11 T12 T13 时间点
Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组
血压（mmHg）
DBP变化趋势
80 70 60 50 40 30 20 10
0 T0 T1 T2 T3 T4 T8 T9 T10 T11 T12 T13 时间点
小儿先天性心脏病手 术室快通道麻醉研究
瑞芬太尼和芬太尼的比较
前言
传统心血管麻醉：大剂量阿片类药物 心肌抑制作用轻 镇痛效能强 血流动力学稳定， 避免手术操作及术后护理引起的肺血管收缩 反应 ，避免肺高压危象
缺点 呼吸抑制时间长,苏醒延迟，ICU逗留时间长 ， 长时间机械通气呼吸道并发症增多
Fast track cardiac surgery从术前准备到手 术直至出院整个围术期较快的进程
Ⅱ 68.1±6.5* 66.1±4.6* 67.1±3.8* 73.3±2.6* 80.1±7.1*
Ⅲ 70.6±7.3* 66.2±6.6* 65.6±6.2* 73.1±3.2* 79.6±4.3*
ETSEV Ⅰ 1.3±0.3* 1.5±0.3* 1.7±0.3* Ⅱ 0.7±0.2*# 1.5±0.2* 1.6±0.3* Ⅲ 0.6±0.2*# 1.2±0.4* 1.5±0.3*
fast tracking cardiac anaesthesia (FTCA) Early extubation(1~6小时内 ）
为实施早拔管必须减少阿片类药物的 用量
目前的小儿心血管快通道麻醉多采用中 等剂量甚至小剂量芬太尼，但术中镇痛 药物的减少有可能造成
围术期血流动力学不稳定 应激反应显著 内环境紊乱 伤害性刺激抑制不足对患儿的长期预后
住院时间，住院费用
实验室检查指标
T0、T3、T6、T12、T13动脉血血气、 血糖、乳酸
ELISA方法测定血浆去甲肾上腺素和皮 质醇浓度
矫正值＝实测值×基础血色素/实际血 色素。
结果
一般情况
三组患儿的年龄、身高、体重、基础病 变比例、性别比例、转流时间、阻断时 间比较均无显著差异
年龄 （M）
国际亦少有针对不同阿片类药物对手术 室内拔管应激反应影响的研究
本研究目的在于探讨小儿心脏手术后手 术室内气管拔管的最佳麻醉方案，比较 不同输注速度的瑞芬太尼和小剂量芬太 尼对应激反应及患儿转归的影响，初步 了解小儿快通道心脏麻醉时BIS变化特 点及其临床意义。
材料与方法
病例选择与分组
37例，ASD, VSD
组间比较，T2、T7 Ⅰ组ETSEV显著高于 其他两组
三组T0、T1、T3、T8、T9的BIS值与呼 出七氟烷浓度均呈显著负相关，r值分别 为-0.80、-0.81、-0.72
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
BIS Ⅰ 52.4±9.9 62.7±10.7* 60.1±7.8* 60.5±5.4 * 65.5±4.8* 56.8±12.0 60.2±13.4
Ⅲ
83.7±5.5* 89.1±6.7* 90.1±6.4 109.8±11.7 119.7±13.4 116.5±13.9 109.8±8.6
DBP
Ⅰ
45.7±6.0* 45.5±7.1* 51.9±7.3* 54.0±9.7 63.4±11.4 65.0±9.2
59.3±7.4
mmHg
Ⅱ
43.8±10.5* 43.4±8.9* 49.0±10.3 58.5±9.5 72.3±5.1* 72.2±7.1* 62.2±7.6
包括心理、行为各方面造成影响
瑞芬太尼为合成的新型短效阿片类药物， 由血液及组织中的非特异性胆碱酯酶代 谢，其持续输注半衰期仅为3-5min，被 认为是超短效阿片类药物，因此采用瑞 芬太尼实施快通道麻醉，理论上可满足 手术中采用大剂量充分镇痛而不延长术 后气管拔管及恢复室停留时间的要求
目前国内尚无小儿心脏手术后手术室内 拔管的系统报告
Ⅲ
36.8±11.9* 41.1±10.8* 44.3±8.7 53.0±7.0 63.3±13.2 64.5.±6.1 62.3±8.8
MBP
Ⅰ
60.7±6.0* 62.0±8.2* 66.7±5.6* 71.4±12.4 86.5±12.3 88.0±8.6
79.7±9.6
mmHg
Ⅱ
56.6±7.8* 58.3±8.0* 60.3±8.8 76.4±9.2 89.3±7.5* 88.6±10.5 78.6±11.7
Ⅲ
50.3±10.0*# 56.1±10.9* 58.3±7.9# 70.8±9.1 80.8±11.0 83.1±7.4
79.5±7.7
HR
Ⅰ
133.1±12.9 129.4±6.2 128.7±9.0 129.9±10.7 138.2±9.6* 137.2±18.7* 139.7±10.5*
bpm
T12
T13
SBP
Ⅰ
83.0±11.2* 82.7±9.0* 90.1±7.2* 102.6±17.6 120.0±14.7 117.0±12.6 112.3±12.4
mmHg
Ⅱ
85.4±13.0* 89.6±14.9* 93.2±13.5 113.2±12.3 125.5±11.1* 122.5±15.5 111.6±14.5
闭合胸骨后给予新斯的明40μg/kg、阿 托品0.02mg/kg拮抗
缝至皮下层切口处以0.375%罗哌卡因局 部浸润麻醉后，停止瑞芬太尼输入
手术结束后血流动力学稳定、无恶性心 律失常、呛咳反射恢复、自主呼吸参数 满意，检测动脉血气结果满意 （PH>7.30,吸入50%氧SpO2>95%， PaO2>80mmHg,PaCO2<55mmHg）即拔除气 管导管
75.7±10.2 78.7±10.8 79.0±10.1 76.3±9.6 32.4±7.0
71.7±9.2 79.7±11.9 69.0±10.7 67.7±12.0 31.3±11.2
122.7±18.8 113.2±17.4 109.6±12.1 117.7±11.4 －
125.2±15.3 122.4±15.6 108.8±10.8* 113.0±12.6 －
SBP
Ⅰ
mmHg Ⅱ
Ⅲ
DBP Ⅰ
mmHg Ⅱ
Ⅲ
MBP Ⅰ
mmHg Ⅱ
Ⅲ
HR
Ⅰ
bpm
Ⅱ
Ⅲ
T0
T1
T2
T3
T4
114.0±11.1 107.0±10.1 103.3±8.9* 106.4±10.9 －
111.6±15.0 107.8±10.8 102.5±9.0 106.5±11.1 －
109.1±14.0 104.2±9.7 94.0±11.1* 93.7±14.7 －
8:4
63.3±21.2 41.7±16.1
Ⅲ组 36.1±9.2 94.3±11.3 12.8±3.3 9:3
9:3
50.0±12.3 30.7±9.9
血流动力学指标
三组患儿血压、心率基础值无显著差异。 组内比较三组停机后（T7,T8）血压均显著低
于基础值，拔管后(T11、T12、T13)心率均显 著高于基础值。Ⅱ组T11伴有血压显著高于基 础值， 组间比较，Ⅱ组T11、T12的心率显著高于Ⅰ 组，Ⅲ组T2舒张压显著低于其他两组，T3舒 张压、T7和T9平均压显著低于Ⅰ组
114.6±20.5 118.6±14.8 105.1±17.0 114.0±20.5 －
T5
－ － － － － － 41.6±7.0 44.5±10.8 41.1±9.0 － － －
T6
－ － － － － － 52.9±9.6 47.1±9.1 43.0±11.3 － －
－
T7
T8
T9
T10
T11
拔管前VT、RR、PETCO2 、
拔管后、回恢复室的Ramsay镇静评分
围术期使用的正性肌力药物、血管活性 药物、调节心率药物。记录回恢复室后 应用的镇静及镇痛类药物
术中是否出现体动、流泪、膈肌抽动
术后是否需二次插管，有无持续高热， 肺部感染
拔管后2h及手术次日回访患儿是否对手 术有记忆，术中及术后有无感知疼痛。
Ⅰ组诱导芬太尼 5μg/kg 切皮、转机前各2.5 μg/kg Ⅱ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续 0.25μg•kg-1•min-1 Ⅲ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续0.50μg•kg-1•min-1 根据血流动力学指标调整吸入七氟烷浓度
低温（30-34℃）体外循环
体外循环中经中心静脉持续输入丙泊酚， 起始速度3.0mg•kg-1•hr-1。平均动脉压 <30mmHg或>70mmHg则下调或上调 1.0mg•kg-1•hr-1 ，体外循环后持续吸入 七氟烷
Ⅱ 44.0±17.5 58.5±12.5* 66.7±5.8* 64.7±4.8* 65.7±3.8* 52.3±9.5 62.0±5.5*
Ⅲ 50.0±15.6 63.3±8.6* 61.8±12.3* 59.6±11.2* 56.5±14.7 46.8±13.3 55.7±13.7
ETSEV Ⅰ 2.9±0.8 Ⅱ 3.6±0.7
Ⅲ 3.0±0.8
1.8±0.4* 2.4±0.4* 2.2±0.3* 1.8±0.1*# 1.7±0.3*$ 1.8±0.4*#
2.2±0.4* 2.0±0.3* 1.9±0.4*
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T13
BIS Ⅰ 69.0±4.7* 67.2±4.9* 67.3±5.6* 73.3±2.3* 81.2±4.4*
Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组
血压（mmHg)
MBP变化趋势
100 80 60 40 20 0 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 时间点
Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组
心率（bpm)
HR变化趋势
160 150 140 130 120 110 100
T0 T1 T2 T3 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 时间点
临床监测指标
时间点：入睡（基础值T0）、气管插管后(T1)、 切皮(T2)、劈胸骨(T3)、开始转机(T4)、转机 10min(T5)、复温(T6)、停机(T7)、停机 10min(T8)、穿钢丝(T9)、手术结束(T10)、拔 除气管插管（T11）、拔管后0.5h(T12)、拔管 后2h(T13)
64.0±10.9 63.1±12.5 64.0±11.0 64.2±10.6 －
63.3±8.9 62.4±12.6 66.1±10.0 60.7±9.6 －
60.1±9.5 64.5±11.1 54.0±8.5#$ 53.2±10.4# －
78.8±10.1 76.3±13.1 77.8±10.9 78.3±9.9 38.4±8.6
Ⅱ
145.1±15.3* 131.6±13.9 128.1±9.0 135.8±15.8 154.3±13.1*# 153.6±14.7*# 143.4±12.2*
Ⅲ
144.2±10.0* 134.2±11.5 128.3±12.5 124.3±9.7 143.2±19.3* 141.3±17.9* 142.1±15.4*
Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组
BIS和呼出七氟烷浓度
三组患儿BIS值、呼出七氟烷浓度基础 值无显著差异。
组内比较插管后各时间点BIS值均显著 高于基础值。
术中BIS值的最低点均为T5点，BIS值的 最高点均为T7。
手术结束和拔管时三组患儿BIS均值均 为73和接近80。
组内比较插管后各时间点ETSEV值均显 著低于基础值。
身高 （cm）
Ⅰ组 44.8±17.6 99.5±8.6
体 重 病 变 性 别 转 流 时 间 阻断时间 （Kg） （V:A） （M:F） （min） （min）
15.0±3.2 9:1.8±25.4 96.4±15.3 13.7±4.8 9:3
Ⅰ组(n=13) 小剂量芬太尼（10μg/kg ） Ⅱ组（n=12）瑞芬太尼0.25μg•kg-1•min-1 Ⅲ组（n=12）瑞芬太尼0.50μg•kg-1•min-1
麻醉方法
不使用术前药 经面罩吸入8%七氟烷、92%氧气4L/min 连接监测ECG、SpO2、ABP、CVP、BIS 维库溴胺0.1mg/kg ，每45min追加一次
血压（mmHg)
SBP变化趋势
140 120 100
80 60 40 20
0 T0 T1 T2 T3 T4 T8 T9 T10 T11 T12 T13 时间点
Ⅰ组 Ⅱ组 Ⅲ组
血压（mmHg）
DBP变化趋势
80 70 60 50 40 30 20 10
0 T0 T1 T2 T3 T4 T8 T9 T10 T11 T12 T13 时间点
小儿先天性心脏病手 术室快通道麻醉研究
瑞芬太尼和芬太尼的比较
前言
传统心血管麻醉：大剂量阿片类药物 心肌抑制作用轻 镇痛效能强 血流动力学稳定， 避免手术操作及术后护理引起的肺血管收缩 反应 ，避免肺高压危象
缺点 呼吸抑制时间长,苏醒延迟，ICU逗留时间长 ， 长时间机械通气呼吸道并发症增多
Fast track cardiac surgery从术前准备到手 术直至出院整个围术期较快的进程
Ⅱ 68.1±6.5* 66.1±4.6* 67.1±3.8* 73.3±2.6* 80.1±7.1*
Ⅲ 70.6±7.3* 66.2±6.6* 65.6±6.2* 73.1±3.2* 79.6±4.3*
ETSEV Ⅰ 1.3±0.3* 1.5±0.3* 1.7±0.3* Ⅱ 0.7±0.2*# 1.5±0.2* 1.6±0.3* Ⅲ 0.6±0.2*# 1.2±0.4* 1.5±0.3*
fast tracking cardiac anaesthesia (FTCA) Early extubation(1~6小时内 ）
为实施早拔管必须减少阿片类药物的 用量
目前的小儿心血管快通道麻醉多采用中 等剂量甚至小剂量芬太尼，但术中镇痛 药物的减少有可能造成
围术期血流动力学不稳定 应激反应显著 内环境紊乱 伤害性刺激抑制不足对患儿的长期预后
住院时间，住院费用
实验室检查指标
T0、T3、T6、T12、T13动脉血血气、 血糖、乳酸
ELISA方法测定血浆去甲肾上腺素和皮 质醇浓度
矫正值＝实测值×基础血色素/实际血 色素。
结果
一般情况
三组患儿的年龄、身高、体重、基础病 变比例、性别比例、转流时间、阻断时 间比较均无显著差异
年龄 （M）
国际亦少有针对不同阿片类药物对手术 室内拔管应激反应影响的研究
本研究目的在于探讨小儿心脏手术后手 术室内气管拔管的最佳麻醉方案，比较 不同输注速度的瑞芬太尼和小剂量芬太 尼对应激反应及患儿转归的影响，初步 了解小儿快通道心脏麻醉时BIS变化特 点及其临床意义。
材料与方法
病例选择与分组
37例，ASD, VSD
组间比较，T2、T7 Ⅰ组ETSEV显著高于 其他两组
三组T0、T1、T3、T8、T9的BIS值与呼 出七氟烷浓度均呈显著负相关，r值分别 为-0.80、-0.81、-0.72
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
BIS Ⅰ 52.4±9.9 62.7±10.7* 60.1±7.8* 60.5±5.4 * 65.5±4.8* 56.8±12.0 60.2±13.4
Ⅲ
83.7±5.5* 89.1±6.7* 90.1±6.4 109.8±11.7 119.7±13.4 116.5±13.9 109.8±8.6
DBP
Ⅰ
45.7±6.0* 45.5±7.1* 51.9±7.3* 54.0±9.7 63.4±11.4 65.0±9.2
59.3±7.4
mmHg
Ⅱ
43.8±10.5* 43.4±8.9* 49.0±10.3 58.5±9.5 72.3±5.1* 72.2±7.1* 62.2±7.6
包括心理、行为各方面造成影响
瑞芬太尼为合成的新型短效阿片类药物， 由血液及组织中的非特异性胆碱酯酶代 谢，其持续输注半衰期仅为3-5min，被 认为是超短效阿片类药物，因此采用瑞 芬太尼实施快通道麻醉，理论上可满足 手术中采用大剂量充分镇痛而不延长术 后气管拔管及恢复室停留时间的要求
目前国内尚无小儿心脏手术后手术室内 拔管的系统报告
Ⅲ
36.8±11.9* 41.1±10.8* 44.3±8.7 53.0±7.0 63.3±13.2 64.5.±6.1 62.3±8.8
MBP
Ⅰ
60.7±6.0* 62.0±8.2* 66.7±5.6* 71.4±12.4 86.5±12.3 88.0±8.6
79.7±9.6
mmHg
Ⅱ
56.6±7.8* 58.3±8.0* 60.3±8.8 76.4±9.2 89.3±7.5* 88.6±10.5 78.6±11.7
Ⅲ
50.3±10.0*# 56.1±10.9* 58.3±7.9# 70.8±9.1 80.8±11.0 83.1±7.4
79.5±7.7
HR
Ⅰ
133.1±12.9 129.4±6.2 128.7±9.0 129.9±10.7 138.2±9.6* 137.2±18.7* 139.7±10.5*
bpm
T12
T13
SBP
Ⅰ
83.0±11.2* 82.7±9.0* 90.1±7.2* 102.6±17.6 120.0±14.7 117.0±12.6 112.3±12.4
mmHg
Ⅱ
85.4±13.0* 89.6±14.9* 93.2±13.5 113.2±12.3 125.5±11.1* 122.5±15.5 111.6±14.5
闭合胸骨后给予新斯的明40μg/kg、阿 托品0.02mg/kg拮抗
缝至皮下层切口处以0.375%罗哌卡因局 部浸润麻醉后，停止瑞芬太尼输入
手术结束后血流动力学稳定、无恶性心 律失常、呛咳反射恢复、自主呼吸参数 满意，检测动脉血气结果满意 （PH>7.30,吸入50%氧SpO2>95%， PaO2>80mmHg,PaCO2<55mmHg）即拔除气 管导管
75.7±10.2 78.7±10.8 79.0±10.1 76.3±9.6 32.4±7.0
71.7±9.2 79.7±11.9 69.0±10.7 67.7±12.0 31.3±11.2
122.7±18.8 113.2±17.4 109.6±12.1 117.7±11.4 －
125.2±15.3 122.4±15.6 108.8±10.8* 113.0±12.6 －
SBP
Ⅰ
mmHg Ⅱ
Ⅲ
DBP Ⅰ
mmHg Ⅱ
Ⅲ
MBP Ⅰ
mmHg Ⅱ
Ⅲ
HR
Ⅰ
bpm
Ⅱ
Ⅲ
T0
T1
T2
T3
T4
114.0±11.1 107.0±10.1 103.3±8.9* 106.4±10.9 －
111.6±15.0 107.8±10.8 102.5±9.0 106.5±11.1 －
109.1±14.0 104.2±9.7 94.0±11.1* 93.7±14.7 －
8:4
63.3±21.2 41.7±16.1
Ⅲ组 36.1±9.2 94.3±11.3 12.8±3.3 9:3
9:3
50.0±12.3 30.7±9.9
血流动力学指标
三组患儿血压、心率基础值无显著差异。 组内比较三组停机后（T7,T8）血压均显著低
于基础值，拔管后(T11、T12、T13)心率均显 著高于基础值。Ⅱ组T11伴有血压显著高于基 础值， 组间比较，Ⅱ组T11、T12的心率显著高于Ⅰ 组，Ⅲ组T2舒张压显著低于其他两组，T3舒 张压、T7和T9平均压显著低于Ⅰ组
114.6±20.5 118.6±14.8 105.1±17.0 114.0±20.5 －
T5
－ － － － － － 41.6±7.0 44.5±10.8 41.1±9.0 － － －
T6
－ － － － － － 52.9±9.6 47.1±9.1 43.0±11.3 － －
－
T7
T8
T9
T10
T11