自酸蚀粘结剂临床应用研究

自酸蚀粘结剂临床应用研究
发表时间：2014-06-09T15:23:28.857Z 来源：《中华医学杂志》2014年4月16期作者：范清林范圣杰
[导读] 本文拟对牙本质粘结剂的发展沿革、粘结机制和牙本质表面处理技术以及自酸蚀粘结剂的临床应用和微渗漏影响做一系统整理，以期获得对自酸蚀牙本质粘结剂的深刻认识。

[摘要]自酸蚀粘结剂属于牙本质粘结剂发展至今的新型材料。

本文拟对牙本质粘结剂的发展沿革、粘结机制和牙本质表面处理技术以及自酸蚀粘结剂的临床应用和微渗漏影响做一系统整理，以期获得对自酸蚀牙本质粘结剂的深刻认识。

[关键词]牙本质粘结剂自酸蚀粘结剂窝沟洞漆剂牙齿感觉过敏症微渗漏纳米微渗漏
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.16.066
作者单位：范清林，262700，山东省寿光市，寿光市口腔医院；
范圣杰，063000，河北省唐山市，华北煤炭医学院。

1 牙本质粘结剂的概述
牙本质粘结剂是一类以树脂单体为主要成分的高分子化合物，不含或含少量无机填料，可以渗透已经过处理的牙釉质、牙本质深层细部结构内，固化后可在釉质内形成树脂突，在牙本质表层形成树脂牙本质胶原纤维混合层。

通过这些结构达到与牙结构紧密结合在一起的目的【1】。

1.1 牙本质粘结剂的发展沿革
自1955年Buonocore【2】引入用磷酸酸蚀剂酸蚀牙釉质增强树脂和牙釉质及牙本质之间的酸蚀粘接技术以来，牙科粘接材料及技术得到了很大发展，并促进了牙体缺损修复的发展。

1982年日本学者Nakabayashi提出了关于牙本质粘结的混合层(Hybrid layer)理论，奠定了牙本质粘结的理论基础。

随着各种新型牙本质粘结剂的相继问世其粘结性能正向临床预期目标迈进。

Kugel【3】把粘结剂每次突破性进展所取得的产品成为新一代。

根据出现的时间和性能，牙本质粘结剂已发展到第七代。

第一代牙本质粘结剂与传统牙釉质粘结剂几乎相同，主要用于Ⅲ和Ⅴ类洞得的修复，但是粘结过后会在后牙区出现过敏症状。

第二代牙本质粘结剂与第一代相比，粘结强度提高，过敏症状减轻，但是仍需机械固位。

第三代牙本质粘结剂采用酸性液体处理牙本质表面，再用两组分的底漆或粘结系统。

这一代除可粘结牙本质和牙釉质外，还可以粘结金属和陶瓷，但是寿命不长。

第四代粘结剂则是在牙本质中形成混合层，同时酸蚀牙釉质牙本质，增强粘结强度，获得极低的术后过敏。

第五代粘结剂作为第一代自酸蚀粘结剂的代表，将偶联剂和粘结剂结合在一起，被称为单瓶装粘结系统。

第六代粘结剂为单组份粘结系统同一组分的粘结剂对牙釉质和牙本质均有粘结作用，称为“多合一系统”，其代表性产品有Prompt L-Pop(3M ESPE)，Reactmer Bond(Shofu)。

2002年推出了最新的第七代粘结剂，将酸蚀剂、底漆和粘结剂合成在一个瓶内，不必再进行额外混合，最大限度地简便了临床操作，缩短了治疗时间【1、4】。

1.2 牙本质粘结剂的粘结机制
随着牙本质粘结材料的研究进展，现代牙本质粘结通过酸蚀处理牙本质、上底漆形成混合层基础、粘结性树脂固化完成粘结已取得了令人满意的效果。

其粘结机制【5】如下：
1982年，Nakabayashi等发现树脂可以在酸蚀牙本质内渗透，通过微机械扣锁作用提高粘结强度。

酸蚀可以去除牙本质污染层，管周牙本质脱矿，牙本质和牙本质小管表面形成胶原网，使用亲水性、渗透性强的树脂可以渗透进入胶原网内，深入胶原网内的树脂固化形成混合层，连接牙本质与树脂。

通过树脂-胶原的渗透形成的机械固位是牙本质主要的粘结力。

牙本质粘结首先是在酸蚀处理的牙本质周围和开放的牙本质小管口的浅层形成混合层；在牙本质小管内形成树脂突；牙本质内有机质与无机质形成化学复合体。

要增进牙本质的粘结，有必要先对牙本质表面进行处理，使非均质、亲水的牙本质表面能有效地被粘结。

一般先用处理剂清洁牙本质表面，使管间牙本质脱矿，胶原纤维的微孔支架暴露，牙本质小管开放。

然后涂布底漆。

底漆润湿并渗入脱矿形成的胶原纤维间的微孔和牙本质小管中，以利于粘结剂的随后渗入。

最后涂布粘结剂。

底漆和粘结剂固位后，即与牙本质胶原纤维形成相互扣锁的混合层，内含有许多微小树脂突，与牙本质小管中的大树脂突共同作用而获得与牙本质的牢固粘结。

粘结剂中残存的不饱和烯键与复合体树脂单体共聚，从而使修复体粘结与牙本质。

1.3 牙本质表面处理技术
目前对牙本质粘结有两种基本技术与方法，且都获得较高的粘结强度。

包括全酸蚀粘结技术和自酸蚀粘结技术。

全酸蚀粘结技术是通过酸蚀完全去除了牙本质表面经机械预备后形成的玷污层(smearlayer)，同时对其下方的牙本质表面脱矿，暴露牙本质胶原纤维网。

将含有亲水性基团的前处理剂涂于表面湿润的酸蚀过的牙本质粘接面上，粘结功能性单体渗透进入胶原纤维网并固化于其中，形成混合层，达到良好的机械固位。

自酸蚀粘结系统是自酸蚀粘结剂是把酸蚀步骤与前处理剂步骤合为一体，不需要单独的酸蚀操作，粘污层被溶解，而是被完全去除，同时使其下方牙质脱矿。

自酸蚀牙本质粘结系统化了临床操作和对技术操作的敏性，树脂渗透进酸蚀脱矿后的全层不残留微漏层，减少了患者术后感的发生【1、4】。

2 自酸蚀粘结剂的临床应用
研究人员对自酸蚀粘结剂的临床应用进行了多方面的研究，现介绍以下几个方面：
2.1 自酸蚀粘结剂用于充填楔状缺损
有研究显示【6】树脂与自酸蚀粘结剂二者联合应用充填楔状缺损取得了较好的临床效果.纳米树脂耐磨性高,抗压强度大,易抛光,聚合收缩率低,自酸蚀粘结剂粘结性高,术后敏感率低,二者互补可增强楔状缺损的远期效果。

其他研究表明【7~8】使用酸蚀粘结剂与复合树脂充填楔状缺损，酸蚀剂不影响复合树脂的粘结强度，同时还可达到良好的边缘封闭作用。

2.2 自酸蚀粘结剂用作窝沟洞漆剂
自酸蚀粘结剂用作洞漆材料封闭牙本质小管可在窝洞洞壁形成一层全新的树脂牙体浸透层，同时它在唾液中的溶解度很小，隔绝了外界各种致龋因素与牙体组织的接触，从而可有效防止继发龋的发生，起到了窝沟封闭剂的作用。

但它又不同于窝沟封闭，其所覆盖的部位
不在咬合面不会被磨耗掉，只要该粘结剂不溶解，就可起到长期的作用。

王心凌研究【9】主张窝洞洞漆技术用在浅或中龋为宜，不推荐在深龋患牙上使用。

2.3 自酸蚀粘结剂用于口腔修复正畸托槽的粘结
将托槽粘接于牙面是正畸固定矫治中的一项常规操作，正畸治疗中的托槽粘接是暂时性的粘结，既要有足够的粘结力，防止牙槽脱落，同时矫治结束时还能较容易地去除托槽及牙面上残留的粘结剂，从而尽可能减少对釉质的损伤。

1998年 Bishara首次将酸性封闭剂应用于托槽粘接，这种新型粘接系统将酸蚀剂与封闭剂结合起来，从而使酸蚀与封闭过程同时发生，简化了操作步骤，减少了牙面被污染的机率，提高了工作效率。

近年来，多项研究显示自酸蚀粘结剂与传统釉质酸蚀粘接剂比较，其抗剪切强度可靠，粘接剂残留指数低，更能满足粘接正畸托槽的需要【10】。

对于陶瓷托槽，崔占琴等【11】的实验表明：应用自酸蚀粘接剂粘接陶瓷托槽，可以适当降低其粘接强度，减少牙釉质的损伤，更好地满足临床需要。

由此可知，自酸蚀粘结剂粘结牙科托槽在今后的正畸治疗中将会广泛应用。

2.4 自酸蚀粘结剂治疗牙齿感觉过敏症
目前, 关于牙齿感觉过敏发病机制的假说, 流体动力学【12】被广泛接受。

患楔形缺损的患牙多伴有牙齿感觉过敏症。

过敏症状同楔缺深度不一定成正比关系, 有个体差异性。

牙本质过敏的治疗原则是应设法封闭牙本质小管, 以减少或避免小管内液体流动,降低其通透性。

目前临床实验研究中【13~14】显示：使用自酸蚀粘结剂用于修复牙齿感觉过敏症的楔形缺损优于其他治疗方法如全酸蚀粘结系统、氟化钠甘油糊剂脱敏法等。

自酸蚀黏结系统将免冲洗酸性的可聚合单体同时用于釉质和牙本质。

并不完全去玷污层,而是将其改变或溶解。

溶剂的挥发置换出牙本质表面和胶原网中水和空气,促进单体HEMA渗入,利于黏结剂有效湿润和渗入暴露的胶原纤维微孔中,延伸至牙本质小管中形成树脂突,从而封闭牙本质小管。

而全酸蚀黏结系统酸蚀后使釉质脱矿, 在釉质和牙本质表面形成凹凸不平的粗糙面，导致黏结剂封闭效果较差。

同时牙本质小管管周牙本质被蚀去,小管扩张成漏斗状，并且刺激牙本质小管细胞突并波及牙髓组织,引起过敏反应。

因此，用自酸蚀黏接系统治疗牙齿感觉过敏症效果良好，可推荐使用。

3 自酸蚀粘结剂的微渗漏影响
3.1 粘结剂形成的微渗漏
目前关于微渗漏的概念并不一致。

按照口腔材料学教材的说法【4】微渗漏是指复合树脂一定的聚合体积收缩，导致复合树脂与牙体之间形成数微米的边缘裂缝，并产生5~8MPa的收缩应力，最终导致食物残渣、各种微生物等向裂缝中渗透，即形成边缘微渗漏。

按照ISO 标准中的定义【15】，微渗漏是存在于修复材料和洞壁间的迁移，迁移物质包括液体、分子、离子、化合物细菌副产物等。

由此可以得出：微渗漏发生于修复材料与牙体硬组织（牙釉质或牙本质）间，在形成微渗漏的通道或裂隙的尺寸上存在差异。

微渗漏【4】容易导致树脂修复体与牙体之间的不密合，也容易产生继发龋和修服物的松动脱落。

近年来，相关学者也提出了纳米渗漏的概念。

Sano等在电镜下观察由酸蚀-冲洗型粘结剂粘结无裂隙的牙本质粘结界面时，发现在界面混合层的底部有纳米尺度的示踪剂银颗粒存在，称之为纳米渗漏，并认为是一种特殊类型的微渗漏，是由混合层内的孔隙所致，而造成此处孔隙的原因是黏接剂未能完全充满酸蚀牙本质后所形成的胶原纤维网【15】。

随后，大量的研究表明，不但酸蚀-冲洗型黏接剂可形成纳米渗漏，自酸蚀粘结剂也能在与牙本质的粘结界面形成纳米渗漏。

由于纳米渗漏通道尺寸太小，细菌及其内毒素是无法进入的。

然而，水分子可以渗入其中，水的长期作用可导致混合层内胶原纤维和粘结剂降解，使孔隙扩大，结果口腔内的流体及细菌酶也可进入其中，可以产生一系列传统微渗漏产生的后果，损害牙髓组织。

自从1992年Kanca【16】提出牙本质湿粘接以来，牙齿的粘接技术发生了根本的改变，从全酸蚀、湿黏接发展到自酸蚀粘接技术，粘接效果得到极大的改善。

这些粘接技术是建立在粘结剂与牙本质间形成混合层基础上的。

用这些粘结剂进行粘结修复，可确保粘结界面在很长时间内不会出现裂隙，减少微渗漏的发生。

然而不同粘结剂在一定程度产生微渗漏的情况也不同。

3.2 自酸蚀粘结剂与复合树脂联合在牙体组织修复中的微渗漏
复合树脂在结固过程中，会在材料与洞壁间形成微渗漏。

而使用牙本质粘结剂后，可加强树脂与洞壁间的密合，因此粘结剂广泛应用与复合树脂的修复。

全酸蚀粘结系统在酸蚀后需要冲洗，操作步骤多，酸蚀时间，冲洗以及牙本质表面湿度难以控制。

牙本质界面过于干燥，粘结剂与脱矿牙本质形成的混合层较薄且不均匀；过湿的界面又会稀释粘结剂中的有效成分，同样也会降低粘结性能。

这些因素均会影响黏接效果。

自酸蚀粘结系统能够在酸蚀牙本质的同时，粘结剂能够及时深入，使得粘结成分能够达到酸蚀的最前沿，所形成的混合层较全酸蚀系统所形成的混合层厚切更均匀，从而提高了粘结力。

某些产品还引入了脱敏药，减少了患者的术后不适。

研究【17】表明，第六代自酸蚀产品虽然引入了自酸蚀技术，但是其酸蚀强度不高，对于釉质表面粗糙度的微渗漏发生率。

除了粘结剂本身的性能外，粘结剂A液和B液的滴量、使用前调和程度等都会影响黏接效果。

新一代自酸蚀粘结剂因其以单装瓶、易操作、湿黏接效果好等特点，表现出良好的粘结性能，能够有效减少微渗漏的发生。

3.3 自酸蚀粘结剂对窝沟封闭剂微渗漏的影响
长期以来，窝沟封闭时的牙面处理以采用杯刷清洁窝洞和全酸蚀黏接技术为主。

这种牙面处理方法在橡皮障隔湿条件下，已证实有较好的防龋效果，但其临床操作技术敏感性高。

自酸蚀黏接系统应用于窝沟封闭中，省略了酸蚀冲洗的步骤，简化了临床操作，降低了医患的技术依从性要求，有利于窝沟封闭的广泛使用，达到防龋目的。

Opdam等对几种粘结剂的微渗漏、缝隙形成，粘结剂厚度进行评价，发现粘结系统可阻止微渗漏的形成，自酸蚀粘结系统形成的缝隙最小。

从第五代牙本质粘结剂（第一代自酸蚀粘结剂）发展至今天的第七代牙本质粘结剂（新型自酸蚀粘结剂），三种粘结剂与牙釉质和牙本质之间的微渗漏存在差异。

Atash等认为自酸蚀粘结剂与牙釉质/牙本质之间的微渗漏差异无统计学意义；但多数学者认为第一代自酸蚀粘结剂与牙面尤其是与牙釉质之间的微渗漏低于之后出现的新型自酸蚀粘结剂。

凌征宇等的研究中，第一代自酸蚀粘结剂及第六牙本质粘结剂在窝沟封闭中的牙釉质之间具有良好的封闭能力【18】。

4展望
由于对牙本质粘结的困难性，长期以来口腔临床对牙本质的粘结远远未能达到牙釉质的粘结效果。

而因为牙体组织结构的差异性，研究一种能够再简单的步骤下对不同牙体组织同时具有良好的粘结，并赋予粘结剂具有多种功能，方便临床应用，是当前口腔粘结材料的发
展方向。

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（收稿日期：2013-11-16）。