病人授权委托书取病历

病人授权委托书取病历
尊敬的XX医院：
我，XXX（病人姓名），因身体原因，无法亲自前往贵医院领取我的病历资料。

在此，我特此授权我的亲属（授权人姓名）为我代为领取病历。

授权人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
授权人联系电话：XXXXXXXXXXXXX
授权范围：授权人可代为领取我在贵医院的病历资料，包括病历、检查报告、诊断证明等相关医疗资料。

授权期限：自授权书签署之日起至授权人领取完病历资料之日止。

在此，我明确表示，授权人代为领取病历的行为，视为我本人亲自前往医院领取，具有同等法律效力。

我承诺，授权人的行为不构成侵权，不违反法律法规，不违背公序良俗。

特此授权。

授权人签字：____________________
病人签名：____________________
日期：____________________
附件：授权人身份证复印件
注：本授权书一式两份，授权人和医院各执一份。

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尊敬的医院工作人员：
您好！我是上述授权书的授权人（姓名），我已获得病人（姓名）的授权，代为领取其在贵医院的病历资料。

请您协助我办理相关手续，谢谢。