住院病案首页

辉南县康泰骨科医院
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医疗付款方式：1基本医疗保险2商业保险3自费4公费5大病统筹6其他住院号：
保险编号：第次住院（微机号：）
姓名性别□1、男2、女出生年月日年龄婚姻□1未2已3离4丧职业出生地省（市）民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话
入院日期年月日入院科别病室转科科别
出院日期年月日出院科别病室实际住院天门（急）诊诊断入院时情况：1、危2、急3、一般
入院诊断入院后确认日期：年月日
病理诊断：
损伤、中毒的外部因素：
药物过敏：HBsAg□HCA-Ab□HIV-An□0、未做1、阴性2、阳性
诊断符合情况：门诊与出院□入院与出院□术前与病理□临床与病理□
放射与病理□0、未做1、符合2、不符合3、不肯定抢救次成功次科主任：主（副主）任医师：主治医师：住院医师：
进修医师：研究生实习医师：实习医师：编码员：
病案质量□1、甲2、乙3、丙质控医师：质控护士：日期年月日
住院费用总计(元) 床费护理费西药中成药
中草药放射化验输氧输血诊疗手术
接生检查麻醉费婴儿费陪床费其他、、
尸检□1、是2、否手术、治疗、检查、诊断为本院第一例□1、是2、否
随诊□1、是2、否随诊期限周月年示数病倒□1、是2、否
血型□1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他Rh□1、阴2、阳输血反应□1、有2、无
输血品种：1、红细胞单位2、血小板袋3、血浆ml 4、全血ml 5、其他ml。