2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理-0-2型子宫肌瘤

2023 CNGOF指南：异常子宫出血的管理
-0-2型子宫肌瘤
{问题1}
在有一个或者更多的0-2型子宫肌瘤，且没有近期生育计划的异常子宫出血妇女中，激素治疗是否比宫腔镜下肌瘤切除更有效？耐受性更好？
无推荐意见。

基本解释：
减少或者停止异常子宫出血，可选择的激素治疗是ING-IUS、口服孕激素、口服避孕药和GnRH-a。

LNG-IUS在90%的异常子宫出血病例中（所有病因联合）是有效的，其对于肌瘤大小没有影响。

但0-1型子宫肌瘤可以影响节育器放置，诱发自然脱落。

GnRH-a同样有效，但其有重要的副作用（包括但不限于潮热和骨质疏松），因此无法长期使用。

宫腔镜下肌瘤切除术是0-2型肌瘤的标准治疗方式。

它可以有效治疗正常大小子宫的异常子宫出血妇女。

其手术时间、住院时间和康复时间短，可以迅速恢复工作。

在70%的病例中，宫腔镜下肌瘤切除在2年随访期间可以缓解异常子宫出血，并在90%的病例中预防复发。

其低的并发症率是可以接受的。

这个问题相关的唯一研究，比较了ING-IUS和热球内膜消融术，在异常子宫出血伴有1-2型<5cm子宫肌瘤，不希望生育的妇女中的应用。

结果发现两种手术都可以减少出血（月经血流图减少：345+-
42vs338+-47），提高血红蛋白水平（2.6+-0.9vs3.0+-1.0），高的满意度（78%vs88%），且两种方法之间没有明显差异。

整体上，对于异常子宫出血，口服激素治疗、ING-IUS和宫腔镜下肌瘤切除术都是有效且耐受良好的。

在缺乏对比研究的情况下，没有证据支持选择那种作为最优治疗方法。

{问题2}
对于一个或者多个0-2型子宫肌瘤，没有近期生育计划的异常子宫
出血，激素治疗作为一线治疗，是否可以减少宫腔镜下子宫肌瘤切
除术的使用？
无推荐意见。

基本解释：
文献中的数据目前不足以回答这个问题。

有在宫腔镜手术前使用GnRH-a治疗，从而使宫腔镜下粘膜下肌瘤切除手术简化的研究，但其目标不是减少手术率。

在一个或者多个0-2型子宫肌瘤，没有立即妊娠打算的异常子宫出血妇女中，没有证据支持激素治疗作为一线治疗，可以减少宫腔镜子宫肌瘤切除术。

{问题3}
在一个或者多个0-2型子宫肌瘤，准备生育的异常子宫出血妇女
中，宫腔镜子宫肌瘤切除术是否比抗性腺激素治疗，对于异常子宫
出血治疗和妊娠成功更为有效？
R5.1 建议将宫腔镜下子宫肌瘤切除术用于治疗有一个或者多个0-2型子宫肌瘤，且准备近期妊娠的异常子宫出血妇女。

弱推荐意见，证据质量低。

基本解释：
0-2型子宫肌瘤对于自然妊娠有不良影响，且手术治疗对生育的影响也不确定。

整体上，口服抗性腺激素治疗、LNG-IUS、宫腔镜下子宫肌瘤切除术对于异常子宫出血都是有效和耐受性良好的。

但只有宫腔镜下子宫肌瘤切除术是适合准备近期生育的。

一个随机对照研究比较了宫腔镜下子宫肌瘤切除术和期待治疗，用于单发0-2型<4cm子宫肌瘤的不孕症妇女（没有描述出血模式），结论支持肌瘤切除用于1年内妊娠：13/30(43%)vs6/22(27%)。

但是，由Cochrane协作组开展的一个辅助分析确认两者差异不显著：
OR2.0，95%CI0.6，6.7。

一个单机构前瞻性随机研究比较了GnRH-a 激素治疗后妊娠（3/5,60%）和宫腔镜下肌瘤切除术（1/5，20%），但其为小样本（10个患者），因此不能发现显著性差异。

{问题3}
在一个或者多个0-2型子宫肌瘤，考虑手术的异常子宫出血妇女
中，对于治疗异常子宫出血和提高生活质量，宫腔镜下肌瘤切除术
是否优于子宫切除术？
无推荐意见。

基本解释：
已经表明宫腔镜下子宫肌瘤切除术在2年随访期间，70%的病例中可以缓解异常子宫出血，90%的病例中可预防复发。

其优势包括手术时间短，住院时间和康复时间短，可以早期恢复工作。

子宫切除术在所有病例中均可停止异常子宫出血，提高生活质量。

微创途径作为首选，优于开腹手术，可以在短期内减少并发症和提高生活质量。

两种手术的并发症率均低，但是子宫切除术可能相比要高一些，且有可能发生严重的并发症。

在一个前瞻性非随机研究中，比较167例妇女行肌瘤切除术或者子宫切除术后，肌瘤相关的生活质量，结果发现子宫切除术优于肌瘤挖出术。

两组的整体生活质量（SF-36）和负反应（13%）类似。

但是，这些妇女不仅有异常子宫出血，在肌瘤切除组中仅44%的妇女接受了宫腔镜下子宫肌瘤切除，可能0-2型。

对这些妇女没有进行亚组分析。

整体上，在有一个或者多个0-2型子宫肌瘤，准备采取治疗的异常子宫出血妇女中，对于治疗异常子宫出血和提高生活质量，没有证据支持倾向于宫腔镜下子宫肌瘤切除术或者子宫切除术。

这两种手术的有效性和手术相关风险的信息，特别是妇女希望保留子宫的意愿，应该作为妇女选择治疗方式的基础。

{问题4}
在有一个或者多个0-2型子宫肌瘤，准备宫腔镜下子宫肌瘤切除术的异常子宫出血妇女中，术前使用GnRH-a治疗是否有利于手术操作？
无推荐意见。

基本解释：
GnRH-a治疗可减少异常子宫出血，使子宫肌瘤缩小。

其获批可用于
持续3个月的妇科手术术前准备，包括肌瘤切除术，且无论何种入
路。

3个随机试验比较了GnRH-a治疗后宫腔镜手术和直接宫腔镜手术，
用于有症状的0-2型子宫肌瘤的比较，但获得的结果并不一致。

1）一个研究支持使用GnRH-a治疗，对于单发0或者I型<35mm的0
或者I型子宫肌瘤，可以缩短手术时间（7分钟），减少液体吸收
（200ml）。

2）另一个研究发现GnRH-a治疗不如第一个研究有效，手术时间反而
延长（6分钟），且不全切除的比例增加，特别是对于II型子宫肌
瘤。

3）第三个研究发现用于1和2型子宫肌瘤时，两者在完全切除、手
术时间和液体吸收上存在明显差异。

一个非随机试验的结果支持术前使用GnRH-a缩短手术时间，减少液
体吸收。

一个回顾性研究则提示除了使用GnRH-a术前治疗后，手术
时间延长外，其余指标没有差异。

而且，所有这些研究报道无论采用
何种治疗，并发症率均非常低。

整体上，对于一个或者多个0-2型子宫肌瘤的异常子宫出血的妇女，
准备进行宫腔镜切除者，由于文献中的数据不一致，因此无法提供证
据支持术前使用GnRH-a治疗，利于手术操作的观点。